Хроническая гематома головного мозга лечение

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Гематома головного мозга

Гематома головного мозга является одной из разновидностей повреждений головного мозга, которые могут возникнуть при ударе любой силы или проникающего ранения. Результатом повреждения, является скопление крови в определенной области черепа, вследствие разрыва кровеносных сосудов.

Существует несколько разновидностей данной патологии, которые отличаются по своим клиническим признакам. Данная патология в головном мозге является одной из опаснейших состояний, в результате которой не редко требуется хирургическое вмешательство.

Если у человека началась проявляться первая характерная симптоматика, то необходимо в срочном порядке обратиться за врачебной помощью, так как скопившаяся кровь сжимает ткани мозга, что может привести к очень тяжелым осложнениям.

Провоцирующие факторы и симптоматика гематомы

Гематома может возникать не только в результате удара тупым предметом или другого механического воздействия, но также в следующих случаях:

Факторы, способствующие развитию:

  • Черепно-мозговая травма и сотрясение;
  • Новообразования (опухоль);
  • Аневризма сосудов мозга;
  • Заболевания печени;
  • Инфекционные заболевания, оказывающие патологическое влияние на головной мозг:
  • Аутоиммунные заболевания ( системная красная волчанка, сывороточная болезнь и другие);
  • Гипертоническая болезнь;

Однако все же ключевыми и самыми распространенными факторами являются черепно-мозговые травмы и заболевания сосудов. В некоторых случая развитие гематомы могут способствовать лекарственные препараты – антикоагулянты, которые оказывают влияние на свертываемость крови.

Каждый вид гематомы имеет свою характерную особенность, однако клинические симптомы во многом схожи друг с другом.

Основные симптомы гематомы могут быть следующими:

  • Головная боль;
  • Тошнота и рвота c сопровождающимся головокружением;
  • Слабость, сонливость и нарушения сознания;
  • Психические нарушения, галлюцинации;
  • Разный размер зрачков;
  • Нарушение речевых функций.
  • Потеря чувствительности одной из сторон тела;

Внутримозговые гематомы встречаются очень редко, сочетаются с тяжелыми ЧМТ (ушибом мозга). Характерна острая клиника с развитием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов.

В тяжелых случаях, например при остром кровоизлиянии могут появиться такие симптомы как летаргия и судороги, а последней стадией может стать кома. Однако мы рассмотрели общую симптоматику, которая различается в зависимости от вида проявления.

Сейчас же мы рассмотрим такие формы гематом, которые различаются по своим признаками и симптомам.

Субдуральная гематома

Данная разновидность проявляется в большинстве случаев. Субдуральные патологии не ограничиваются в своем развитии и могут располагаться практически над всем полушарием. Основная особенность травмы – это разрыв сосудов.

Впоследствии сгустки крови образую гематому, которые напирает на мозг. При этом прогрессирующем давлении, человек начинает часто терять сознание, что приводит к тяжелым осложнениям всей работы мозга.

Различают 3 вида субдуральной гематомы:

  • Острая. Данная форма характеризуется постепенным ухудшением состояния больного. Продолжающееся давление на мозг приводит к сбоям работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Эта патология может иметь такие симптомы как головная боль, тошнота и рвота.

Затем начинают проявляться речевая дисфункция, размер зрачков меняется, чувствительность конечностей снижается. Также у человека могут начаться проявляться припадки, а артериальное давление неуклонно повышается, а затем может также резко упасть.

Симптомы при острой форме начинают проявляться непосредственно после травмы.

  • Подострая. Симптомы данной формы начинают проявляться через 3-14 дней после травмы. После получения травмы происходит разрыв сосуда, и кровь начинает медленно поступать в свободное пространство.

При этом симптоматика может не проявляться в течении этого промежутка времени, однако некоторые пострадавшие начинают испытывать некоторые боли, слабость. С течением времени у человека начинают проявляться симптомы как при острой форме.

Также нередко случается, что данная форма приводит к коме. Если мозг сдавливает настолько, что он доходит до ствола, то происходят наиболее тяжелые нарушения дыхания и работы сердца, что приводит к скоропостижной смерти человека.

  • Хроническая. После травмы человек может несколько дней и даже месяцев не ощущать никаких изменений, однако потом начинают проявляться весь комплекс нарушений таких как: нарушение чувствительности в конечностях, нарушение речи или полная потеря речевой функциональности, судороги. Заболевание прогрессирует на протяжении всей жизни пациента.

Эпидуральная гематома

Данный вид гематомы возникает в месте предполагаемого повреждения, например: ударом или падением. Представляет не меньшую опасность, чем субдуральная гематома головного мозга. При данной форме происходит скопление крови между костями черепа и твердой оболочки.

Проявление симптомов данного вида зависит от скорости образующего кровоизлияние. Если повреждены артерии, то гематома начинает разрастаться до больших размеров с достаточной высокой скоростью, что вызывает целый ряд симптомов.

Эпидуральные гематомы имеют, как правило, только острую симптоматику. Другие формы встречаются в очень редких случаях у пожилых пациентов.

Следующие признаки и симптомы наиболее характерны для эпидуральной формы:

  • В месте локализации гематомы, начинает расширяться зрачок и опускаться веко;
  • Постепенно нарастающая головная боль и появление рвотных позывов;
  • Начинает проявляться слабость, сонливость, а затем коматозное состояние;
  • Патологические изменения сердечно-сосудистой системы (увеличение АД,, брадикардия);

Нарастающее сдавливание ствола мозга может привести к возникновению резких нарушений дыхания и кровообращения, в результате которых больной может погибнуть.

Лечение данной формы возможно только при хирургическом вмешательстве. Проводится костно-пластическая трепанация для остановки кровотечения, а затем удаление гематомы. Смертность возникает в 10% случаев. У 25% пациентов имеется как субдуральная так и эпидуральная гематомы, что повышает риск смертности до 85%.

Внутримозговая и внутрижелудочковая гематома

Фактором возникновения внутримозговой гематомы является кровотечение из сосудов. Это может быть спровоцировано как разрывом аневризмы, так и резким повышением давление в сосудах. Как будут проявлять себя симптомы при внутримозговой гематоме, зависит от степени повреждения мозга и локализации кровоизлияния.

Сознание пациента может ухудшаться настолько, что он впадает в кому. При данной форме наблюдается такая симптоматика как:

  • Приступы, сопровождающиеся судорогами;
  • Нарушение речевых функций, не редко пациент не может произнести ни слова.
  • Парез.

Внутрижелудочковая гематома является самой редкой, которая может возникнуть у человека. Причины схожи с другими типами, кроме того, что локализация происходит в желудочках мозга.

При данной форме проявляются такие симптомы как:

  • Повышение температуры;
  • Нарушение дыхания;
  • Повышение артериального давления;
  • Мышечные спазмы;

Выживаемость при данном типе составляет менее 30% от всех случаев.

Диагностика

Диагностировать гематому очень просто ввиду ее обширности разрастания. Проводятся следующие виды лабораторных и инструментальных методов:

  • Сбор анамнеза и желательно рассказ свидетелей, которые видели момент получения травмы;
  • Магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга (позволяет определить степень разрастания и место локализации патологии);
  • Эхоэнцефалография;
  • Церебральная ангиография.
  • Анализ проявляющихся симптомов.

После того как специалист установил окончательный диагноз – гематома головного мозга, то назначается необходимое лечение пациента. Лечение может проходить в двух формах:

Консервативное лечение применяется непосредственно после операции и для снятия симптоматики. При различных проявлениях симптомов под каждый случай применяется следующие группы препаратов:

  • Для устранения головных болей — обезболивающие (амидопирин, ибупрофен, диклофенак), также при тяжелых головных болях – наркотические анальгетики (морфин, промедол, бупренорфин).
  • При тошноте и рвоте применяется метоклопрамид;
  • При отеках – маннитол;
  • Для улучшения кровообращения и работы сосудов применяются гепарин, а также блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем);

Хирургическое лечение составляет основу для лечения различных гематом. Только этот способ способен спасти жизнь пациенту.

В зависимости от степени повреждения, локализации и типа гематомы, проводятся следующие хирургические операции:

  • При внутричерепной гематоме, которая достигла больших размеров, проводится трепанация черепной коробки, где гематома подлежит удалению. Стоит отметить, что последствия могут быть, самыми что ни на есть тяжелыми, поэтому врач должен выделить реабилитационному периоду огромное внимание.
  • В случае если патология приняла субдуральную форму, то тогда проводится костно-пластическая операция. При операции удаляются сгустки крови, после чего оболочка зашивается.

Субдуральная гематома может иметь самые тяжелые последствия после операции. Если организм негативно отреагировал на хирургическое вмешательство, то риск летального исхода существенно повышается.

  • При эпидуральной форме делается отверстие в черепе, через которое удаляется некоторая часть патологии. После начинают проводить идентичную операцию как при судбдуральной форме.

Возможные последствия гематомы

Последствия гематомы головного мозга могут быть особо тяжелыми для головного мозга. Если не проводить лечение кровоизлияния, то конечный итог в больше половине случаев будет один – смерть.

Наиболее опасным считается выраженный дислокационный синдром с повреждением ствола мозга, а также инфекционно-воспалительные процессы (менингоэнцефалиты) и в том числе рецидив.

Гематома головного мозга последствия субдуральной и эпидуральной формы:

  • Хроническое чувство усталости, депрессия и нарушения сна;
  • Серьезные когнитивные расстройства;
  • Двигательные нарушения, в том числе сопровождающиеся не редким онемением конечностей и их параличом;
  • Развитие слабоумия (редко), снижение мозговой активности;
  • Недержание мочи;
  • Расстройство речевой функциональности, что отражается на возможности чтения и письма;
  • Резкие перепады настроения (агрессия, смех с внезапным переходом на плач);

И так, можно сделать вывод, развитие гематомы головного мозга может иметь самые тяжелые последствия и можно точно отметить, что это одна из самых опасных и серьезных патологий на сегодняшний день. Так как она возникает в основном в результате травмы, то следует контролировать любое свое действие, чтобы избежать данной тяжелой патологии.

Источник: http://umozg.ru/zabolevanie/gematoma-golovnogo-mozga.html

Гематома головного мозга

Гематома головного мозга – это ограниченный участок скопления крови в полости черепа. По отношению к головному мозгу и его оболочкам различают несколько видов гематом. У каждого вида имеются свои клинические признаки. Образование гематом происходит в результате разрывов кровеносных сосудов, проходящих внутри черепа. Гематома головного мозга является очень опасным состоянием, требующим немедленного медицинского вмешательства. Лечение может быть консервативным и оперативным. Из этой статьи Вы сможете узнать о разновидностях гематом и способах их лечения.

Гематома головного мозга представляет собой кровоизлияние, которое имеет относительно четкие границы. Кровоизлияние происходит в результате разрыва сосуда, причинами чего могут быть:

  • травма черепа с повреждением сосудов;
  • аномалии строения сосудов (аневризмы, артериовенозные мальформации);
  • гипертоническая болезнь;
  • нарушение свертываемости крови (например, гемофилия или лейкемия, прием антикоагулянтов);
  • заболевания сосудов аллергической и инфекционно-аллергической природы (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит и другие);
  • злокачественные новообразования.

Наиболее часто причинами возникновения гематом являются травмы, гипертоническая болезнь и аномалии сосудов головного мозга. Особенно часто черепно-мозговая травма сопровождается возникновением гематомы у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Симптомы гематомы головного мозга

Симптомы гематом головного мозга зависят от их разновидности. По месту возникновения выделяют следующие виды гематом:

  • эпидуральные: располагаются между наружной оболочкой мозга (твердой) и костями черепа;
  • субдуральные: располагаются под твердой мозговой оболочкой (между твердой и паутинной оболочками);
  • внутримозговые: локализуются непосредственно в толще мозговой ткани.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Какое лечение назначают при сотрясении мозга

По времени возникновения гематомы бывают:

  • острые: формируются и дают о себе знать приблизительно в первые 3-е суток с момента начала образования гематомы (до образования капсулы);
  • подострые: клиническая симптоматика появляется во время формирования капсулы гематомы. Это промежуток от 4 суток до 15 дней;
  • хронические: признаки гематомы появляются через 15 дней и более от воздействия причинного фактора.

По размеру гематомы (эпи- и субдуральные) бывают:

  • малые: объем излившейся крови до 50 мл;
  • средние: от 51 мл до 100 мл;
  • большие: свыше 100 мл.

Гематомы головного мозга могут быть единичными и множественными, одно- и двусторонними, причем комбинации могут быть самыми разнообразными. Например, левосторонняя малая эпидуральная гематома и правосторонняя средняя субдуральная гематома у одного и того же больного в результате черепно-мозговой травмы.

Если гематома образуется в результате черепно-мозговой травмы, то она может располагаться не только в зоне удара, но и с противоположной стороны – зоне противоудара.

Эпи- и субдуральные гематомы оказывают непосредственное сдавление головного мозга, чем и определяются симптомы. Внутримозговые гематомы вызывают пропитывание ткани мозга кровью, пораженные участки утрачивают свои функции, что тоже проявляется клиническими признаками.

Эпидуральная гематома

Этот вид гематом образуется в месте действия травмирующего фактора: удара по голове каким-либо предметом, падения на твердую поверхность. Чаще локализуются в височной и теменной областях (60-70%), значительно реже в затылочной и лобной.

Поскольку эпидуральная гематома образуется между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, то область ее распространения ограничивается костными швами, к которым прикрепляется твердая мозговая оболочка. Это сагиттальный, венечный, ламбдовидный швы. Из-за таких анатомических особенностей эпидуральная гематома имеет форму двояковыпуклой линзы с максимальной толщиной посередине. «Затекание» крови дальше мест прикрепления твердой мозговой оболочки к костям из одной области в другую просто невозможно, то есть, возникнув в височной области с одной стороны, эпидуральная гематома не может распространиться на другую височную область. По этой же причине эпидуральные гематомы не образуются на основании мозга, так как там твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями черепа.

Симптомы эпидуральной гематомы зависят от объема и темпа развития кровоизлияния. При артериальных повреждениях эпидуральная гематома образуется быстро, обычно большого размера, что и становится причиной развития бурной симптоматики. Если повреждаются венозные сосуды, то темп кровотечения невелик, гематома формируется медленнее, поэтому клиническая картина не столь яркая и развивается постепенно.

Эпидуральные гематомы бывают преимущественно острыми. Подострые и хронические очень редко встречаются, в основном у пожилых людей с возрастными атрофическими изменениями мозга.

Наиболее характерными для всех эпидуральных гематом являются следующие признаки:

  • светлый промежуток: время от воздействия травмирующего агента до появления симптомов. Обычно нанесение травмы сопровождается потерей сознания, которое затем полностью восстанавливается, может беспокоить умеренная головная боль, легкое головокружение, тошнота и слабость. А затем начинается прогрессирующее ухудшение состояния, то есть светлый промежуток заканчивается;
  • на стороне гематомы развивается расширение зрачка и опущение века;
  • на противоположной стороне тела появляются признаки пирамидной недостаточности (повышаются сухожильные рефлексы, появляются патологические симптомы по типу Бабинского, возможно развитие мышечной слабости).

Симптомы возникают из-за сдавления ткани мозга излившейся кровью. Давление оказывается на непосредственно прилежащие структуры, а другие участки мозга подвергаются смещению. Возникает гипертензионно-дислокационный синдром, то есть повышается внутричерепное давление с одновременным смещением некоторых частей мозга. Это проявляется возникновением психомоторного возбуждения, которое сменяется угнетением сознания и постепенным развитием комы. Пока больной в сознании, его беспокоит выраженная головная боль, может быть неукротимая рвота. Постепенно в результате смещения структур мозга повышается артериальное давление, учащается дыхание, замедляются сердечные сокращения (брадикардия), на стороне поражения расширяется зрачок, на противоположной – появляется пирамидная недостаточность. Нарастающее сдавление ствола мозга может привести к возникновению резких нарушений дыхания и кровообращения, в результате которых больной может погибнуть.

Время от возникновения первых симптомов гематомы до комы с нарушением дыхания и сердцебиения может быть самым разным: от нескольких часов до нескольких дней. Это зависит от объема излившейся крови и места локализации.

Субдуральная гематома

Эта разновидность является наиболее частой среди всех клинических форм гематом. В отличие от эпидуральных гематом, субдуральные не ограничены в своем распространении и могут располагаться над двумя и тремя долями или над всем полушарием головного мозга. Ввиду такой своей способности «растекаться», чтобы оказывать давление на мозг, субдуральная гематома должна иметь больший объем по сравнению с эпидуральной. Обычно имеет серповидную форму. Часто формируется две гематомы: в месте действия травмирующего агента и с противоположной стороны (в результате противоударной волны).

Острые субдуральные гематомы обычно формируются без светлого промежутка, или он может быть практически незаметным. Общее состояние больного постепенно ухудшается. Нарастает нарушение сознания, возникают вегетативные нарушения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, что свидетельствует о сдавлении ствола мозга. Вначале у больного появляются общемозговые симптомы в виде выраженной головной боли, тошноты и неоднократной рвоты. К ним присоединяются симптомы поражения вещества мозга: разница в размерах зрачков, нарушение чувствительности, речевые расстройства, пирамидная недостаточность. Возможны судорожные припадки из-за раздражения коры головного мозга гематомой. По мере нарастания симптомов сдавления мозга повышенное артериальное давление и учащенное дыхание, замедленный пульс сменяются падением артериального давления, неритмичным дыханием, ускорением сердцебиения.

Подострые субдуральные гематомы ведут себя коварно. В момент разрыва сосуда и излития крови происходит потеря сознания на несколько минут. Затем сознание восстанавливается (или наблюдается оглушение), и наступает светлый промежуток, который может длиться до 14 дней. В течение этого времени неврологические симптомы могут полностью отсутствовать, больные жалуются на умеренную головную боль, общую слабость и повышенную утомляемость, возможно незначительное повышение артериального давления и несколько замедленное сердцебиение. По истечении некоторого промежутка времени у больного развивается психомоторное возбуждение, появляются судороги с потерей сознания. Возможно появление симптомов нарушения речи, мышечной слабости в противоположных очагу локализации гематомы конечностях. На стороне гематомы расширяется зрачок и перестает реагировать на свет, появляется неукротимая рвота, повышается артериальное давление, замедляется пульс. Глубина нарушения сознания нарастает до комы. Если сдавление мозга достигает ствола, то могут возникнуть несовместимые с жизнью нарушения дыхания и сердечной деятельности, и больной погибнет.

Хронические субдуральные гематомы возникают через несколько недель или даже месяцев после травмы. Чаще так бывает у людей старше 50 лет. В течение всего светлого промежутка больных периодически беспокоит головная боль, слабость и утомляемость. Больные продолжают вести обычный образ жизни, ходят на работу. А затем, по их мнению, ни с того ни с сего, возникают признаки очагового поражения головного мозга. Это могут быть нарушение силы в конечностях, неразборчивость или утрата речи, судорожные приступы, что напоминает картину инсульта. Больные могут даже не акцентировать внимание на факте черепно-мозговой травмы, полученной несколько недель назад. Ухудшение состояния прогрессирует, возникает нарушение сознания, изменения сердечной деятельности и дыхания. Диагноз выставляется на основании данных анамнеза и дополнительных методов исследования (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография).

Внутримозговая гематома

Этот вид гематом означает накопление крови в толще мозговой ткани, то есть при пропитывании кровью какого-то участка мозга. Обычно около 1/3 гематомы составляет жидкая часть и 2/3 – сгустки крови. Чаще локализуются в височной и лобной долях, чуть реже в теменной. Имеют округлую шарообразную форму.

Травматические гематомы располагаются ближе к коре больших полушарий, а сосудистого генеза (при гипертонии, атеросклерозе) – в глубине мозга.

Симптомы внутримозговой гематомы обычно возникают практически сразу после кровоизлияния, поскольку нервная ткань сразу же пропитывается кровью. Это грубые очаговые признаки: потеря способности воспроизводить и понимать речь, утрата силы в конечностях (парез), перекашивание лица, утрата чувствительности в какой-то части тела, выпадение полей зрения, нарушение критики к своему состоянию, внезапное психическое расстройство, резкое нарушение координации. Симптомы определяются местом локализации гематомы, выпадает функция пораженной нервной ткани.

Характерной особенностью внутримозговых гематом является то, что они даже при малых размерах вызывают сдавление мозговой ткани. Поэтому для них существует своя классификация относительно размеров (малая гематома – до 20 мл, средняя – 20-50 мл, большая – больше 50 мл).

Кроме очаговых симптомов развиваются признаки повышения внутричерепного давления и дислокации мозга (смещения структур). Смещение мозга вниз приводит к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, сдавлению продолговатого мозга. Клинически это проявляется нистагмом (непроизвольные дрожательные движения глазных яблок), двоением и косоглазием, а затем плавающими движениями глазных яблок, затруднением глотания, нарушением ритма дыхания и сердечной деятельности.

Если кровь прорывается в желудочки мозга, то состояние резко ухудшается. Повышается температура тела до фебрильных цифр (38-40°С), сознание угнетается до комы. Возникает горметония – периодическое судорожное сокращение мышц. Кровоизлияние в желудочки мозга часто приводит к смерти больного.

Диагностика

Диагностика гематом головного мозга основывается на данных анамнеза заболевания, клинических симптомах (особую роль играет наличие светлого промежутка, после которого развивается прогрессирующее ухудшение состояния) и данных дополнительных методов исследования: эхоэнцефалографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Эхоэнцефалография (эхоэнцефалоскопия) с помощью ультразвука позволяет выявить смещение срединных структур мозга при наличии любой разновидности гематом. КТ и МРТ позволяют определить вид гематомы, ее локализацию, объем. Эти данные становятся основополагающими для определения тактики лечения.

Лечение гематомы головного мозга

Лечение гематом головного мозга может быть консервативным и оперативным.

Консервативному лечению подлежат гематомы малого размера при условии отсутствия сдавления мозговой ткани и отсутствия прогрессирования размеров гематомы, то есть когда нет признаков нарастания внутричерепного давления и дислокации ствола мозга. Такие больные подлежат строжайшему медицинскому наблюдению. Вначале применяют лекарственные препараты, останавливающие кровотечение из поврежденного сосуда (гемостатики), а несколько позже — способствующие рассасыванию гематомы. Показаны мочегонные (Диакарб, Лазикс), вызывающие снижение внутричерепного давления. При необходимости проводят профилактику тромбоэмболии и коррекцию артериального давления.

При появлении признаков ухудшения состояния, нарастании внутричерепного давления, ухудшении сознания больного тактика ведения пересматривается в сторону хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение показано больным со средними и большими гематомами, признаками сдавления мозговой ткани. В большинстве случаев нейрохирургические операции проводятся в ургентном (наискорейшем, немедленном) порядке, чтобы успеть спасти жизнь больному и вывести его из патологического состояния с минимальными последствиями.

Виды хирургических вмешательств:

  • транскраниальное удаление (с помощью трепанации черепа);
  • эндоскопическое удаление гематомы.

В ургентных условиях чаще проводится трепанация черепа. Она может быть костно-пластической (когда кусочек кости оставляют соединенным с мягкими тканями и после окончания операции укладывают на место) и резекционной (когда часть кости черепа удаляется безвозвратно; в этом случае остается дефект, который может потребовать пластики в дальнейшем). После вскрытия полости черепа гематому удаляют (отсасывают), проводят ревизию раны, находят кровоточащий сосуд и коагулируют его. Причем, при удалении эпидуральной гематомы целостность твердой мозговой оболочки не нарушают, что уменьшает риск послеоперационных инфекционных осложнений. После удаления сгустков крови используют перекись водорода, гемостатическую губку, чтобы наверняка остановить кровотечение. В ране оставляют дренаж.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Препараты от склероза сосудов головного мозга лечение

Эндоскопическое удаление гематомы производится через небольшое фрезевое отверстие в черепе. Для проведения таких операций требуется специальное оснащение. Такие операции отличаются меньшей травматичностью и более быстрым выздоровлением по сравнению с обычной трепанационной методикой. Однако их проведение не всегда возможно, ведь через небольшое отверстие трудно произвести ревизию раны, удалить все сгустки и тем более обнаружить источник кровотечения. Тактика проведения оперативного лечения определяется в каждом случае индивидуально.

Эффективность оперативного лечения во многом зависит от сроков проведения хирургического вмешательства. Наличие длительного сдавления ткани мозга и его дислокации значительно ухудшает прогноз, потому что в таких случаях удаление гематомы не приводит к полному расправлению ткани мозга, подвергшейся сдавлению. Иногда в пораженных областях развиваются вторичные ишемические изменения, которые необратимы. Поэтому имеется прямая зависимость между результатами лечения и сроками проведения операций.

Иногда после оперативного лечения возникает рецидив гематомы и тогда приходится проводить повторное оперативное вмешательство.

После успешного проведения оперативного лечения больному проводится антибиотикотерапия, восстанавливающая медикаментозная терапия, направленная на улучшение метаболизма мозговой ткани, возобновление утраченных функций. Обычно для этого достаточно 3-4-х недель. При грамотном и своевременно проведенном лечении возможно полное восстановление всех нарушенных функций и выздоровление без последствий. В противном случае человек может утратить трудоспособность и стать инвалидом.

Таким образом, гематома головного мозга – это довольно тяжелое неврологическое заболевание. Может проявиться различными симптомами сразу после своего возникновения, а может «затаиться» и дать о себе знать только через несколько недель или даже месяцев. В большинстве случаев гематома головного мозга требует оперативного лечения в ургентном порядке, что позволяет спасти жизнь больному и избавить его от инвалидности.

Источник: http://doctor-neurologist.ru/gematoma-golovnogo-mozga

Гематома мозга и ее последствия

Гематома мозга – кровоизлияние в мозг, при котором образуется каверна (полость), заполненная кровью. Гематома мозга представляет собой серьезное заболевание, очень часто требующее экстренной врачебной помощи. Кровоизлияние в мозг приводит к дефекту нервной ткани, нарушает ее кровоснабжение, нарастание гематомы опасно сдавлением мозга, а это реальная угроза для жизни.

Код по МКБ-10

Причины гематомы мозга

Выделяют следующие причины гематомы головного мозга:

  1. Черепно-мозговая травма различной степени тяжести (при падении, аварии, ударе по голове).
  2. Различные сопутствующие заболевания:
    • новообразования в головном мозге (опухоли),
    • инфекционные заболевания головного мозга,
    • аномалии развития кровеносных сосудов головного мозга (могут быть врожденные и приобретенные – аневризмы, мальформации артериовенозные сосудов головного мозга – отличаются спонтанным возникновением),
    • сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся повышением артериального давления,
    • различные воспаления артерий и вен (например, при таких болезнях — красная волчанка, узелковый периартериит),
    • заболевания крови, сопровождающие нарушением свертываемости (при гемофилии, лейкемии, некоторых видах анемий, вирусной геморрагической лихорадке),
    • тяжелые неврологические заболевания,
    • сепсис (попадание в кровеносное русло и ткань человека возбудителей инфекции, другими словами – заражение крови),
    • аутоиммунные изменения в организме, сопровождающиеся повреждением или разрушением здоровой ткани и развитием воспаления (например, в головном мозге).
  3. Лечение антикоагулянтными препаратами, которые угнетают свертывающую способность крови и таким образом, предотвращается образование тромбов.

Причины гематомы спинного мозга

  1. Травма спинного мозга при:
    • ударах в область позвоночника, падениях, авариях, огнестрельных ранениях;
    • родах;
    • диагностической пункции (люмбальной или, она же поясничная пункция);
    • эпидуральной анестезии;
    • операциях на спинном мозге.
  2. Сосудистые пороки развития спинного мозга (аневризмы, мальформации).
  3. Опухоли или свищи (сирингомиелия) спинного мозга.
  4. Абсцесс (гнойное воспаление) спинного мозга и его оболочек.
  5. Воспалительный миелит (воспаление спинного мозга инфекционного или травматического генеза).
  6. Нарушения свертываемости крови, вследствие употребления антикоагулянтов, или какого либо заболевания.
  7. Изнуряющие физические нагрузки, сопровождающиеся поднятием тяжести.
  8. Артериальная гипертензия.

Симптомы гематомы мозга

Симптомы гематомы мозга зависят от ее размеров, локализации, длительности и степени остроты процесса (т.е. в течение какого времени она формировалась). Клинические проявления могут появляться сразу после травматического повреждения или спустя определенное время, а могут появляться спонтанно (без причины).

Общие симптомы гематомы головного мозга, характеризуются различной степенью выраженности (зависят от расположения гематомы, от ее размеров и тяжести процесса):

  • головные боли,
  • головокружения,
  • тошнота и рвота,
  • изменение координации движений,
  • расстройства речи (ее отсутствие или замедление),
  • изменение величины зрачков (обоих или одного),
  • нарушение походки,
  • возможны судороги,
  • нарушения сознания различной степени выраженности (от помутнения сознания до его потери).

Симптомы гематомы спинного мозга

Клиническая симптоматика зависит от величины гематомы и ее месторасположения (по длине спинного мозга или поперек его). К ним относят:

  • болевой синдром в области шеи, грудного отдела или поясничного (в зависимости от места нахождения гематомы),
  • неврологические нарушения в виде парезов или параличей конечностей (частичная или полная утрата двигательной функции),
  • проводниковые расстройства чувствительности, вследствие полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Могут быть несимметричными, с парапарезами и с расстройством мочеиспускания,
  • нарушения температурной и болевой чувствительности,
  • возможен спинальный шок после травмы спинного мозга, сопровождающийся потерей сознания, падением артериального давления и угнетения всех функций организма,
  • кровоизлияние в шейном отделе спинного мозга на уровне С8- Th, сопровождается такими симптомами как – птоз (опущение век), миоз (сужение зрачка), энофтальм (смещение глазного яблока вовнутрь орбиты) – синдром Горнера,
  • при расположении гематомы спинного мозга на уровне грудного отдела С4 сегмента, возможно нарушение дыхания, вплоть до остановки (вследствие нарушения иннервации диафрагмы),
  • кровоизлияние в поясничном отделе сопровождается нарушением функции тазовых органов (нарушение мочеиспускания, дефекации).

При гематоме спинного мозга, возникшей вследствие сосудистой патологии, болевой синдром и неврологические нарушения появляются одновременно.

При гематоме спинного мозга, возникшей по другой причине, часто отмечается постепенное появление болевого синдрома, а стечением времени развиваются неврологические расстройства.

Различают гематомы головного и спинного мозга.

Различают следующие виды гематом головного мозга.

  1. Интрааксиллярная гематома (внутримозговая) – гематома расположенная исключительно в районе головного мозга, не выходит за его пределы. К внутриаксиллярным гематомам относятся:
    • кровоизлияние в паренхиму (ткань) головного мозга (интрапаренхиматозная),
    • кровоизлияние в систему желудочков головного мозга (внутрижелудочковая гематома). Часто встречается у детей недоношенных.
    • Внутриаксиллярная гематома тяжелее поддается терапии, чем экстрааксиллярная и соответственно опасней для жизни.
  2. Экстрааксиллярная гематома – гематома расположенная внутри черепа, но снаружи от головного мозга. К такому кровоизлиянию относятся следующие ее подвиды:
    • эпидуральное кровоизлияние – локализуется над твердой мозговой оболочкой,
    • субдуральное кровоизлияние – находится между твердой мозговой оболочкой и арахноидальной (паутинной),
    • субарахноидальное кровоизлияние – локализуется в подпаутинном пространстве между арахноидальной оболочкой и мягкой мозговой.
  3. В зависимости от размера, гематомы головного мозга классифицируют так:
    • до 50 мл – кровоизлияние малого объема,
    • от 51 до 100 мл — гематома среднего объема,
    • более 100 мл – большое кровоизлияние.
  4. По течению гематомы головного мозга делятся на:
    • острые – клинические проявления возникают до трех суток,
    • подострые – клинические симптомы появляются от трех до 21 суток,
    • хронические – клиника появляется более чем через 21 сутки.

Гематома головного мозга

Гематома головного мозга – внутричерепное кровоизлияние, сопровождающееся повышением давления в полости черепа, нарушением кровообращения в ткани головного мозга с последующим его повреждением и смещением структур относительно друг друга. Гематома головного мозга часто требует оперативного вмешательства по ее извлечению (если кровоизлияние большое, сдавливает ткань головного мозга и угрожает жизни человека). В случае кровоизлияния маленького объема (до 50 мл), иногда можно обойтись без операции с помощью консервативных методов. Внутричерепные гематомы образуются вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов головного мозга.

Гематома спинного мозга

Гематома спинного мозга (гематомиелия) – спинальная гематома, при которой происходит кровоизлияние в ткань спинного мозга, встречается достаточно редко. Такое кровоизлияние также опасно для жизни, т.к. сопровождается сдавлением спинного мозга и его корешков, и часто требует немедленного оказания помощи специалистом. В эпидуральном промежутке спинного мозга кровоизлияние может быть ограниченным или обширным, с формированием огромной полости заполненной кровью, которая сдавливает прилегающие структуры нервной ткани. Такое сдавление нервной ткани сопровождается расстройством функции внутренних органов.

Субдуральная гематома головного мозга

Субдуральная гематома головного мозга – возникает между твердой мозговой оболочкой и паутинной (арахноидальной), вследствие изменения целостности кровеносных сосудов, обычно мостиковых вен (их разрыв).

От темпа появления клинической симптоматики различают следующие формы субдурального кровоизлияния:

  • острая форма – симптомы появляются в течении трех суток после травматического повреждения,
  • подострая форма – симптомы возникают на протяжении от четырех дней до двух недель,
  • хроническая – клинические симптомы возникают через пару недель или месяцев после травматического повреждения.

При субдуральном кровоизлиянии отмечается постепенно увеличивающаяся головная боль, со временем появляется тошнота и рвота. По мере нарастания гематомы возможны судороги, эпилептические припадки, потеря сознания.

  • При проведении компьютерной томографии отмечается гематома серповидной формы.
  • При острой и подострой форме субдуральной гематомы проводится оперативное вмешательство – извлечение гематомы

Так или иначе выбор тактики терапии гематомы зависит от ее объема, остроты процесса и выраженности клинической симптоматики.

Эпидуральная гематома головного мозга

Эпидуральная гематома головного мозга – когда кровоизлияние произошло между твердой мозговой оболочкой и черепом. Кровоизлияния в этом месте преимущественно связано с повреждением (разрывом) средней оболочечной артерии. Эпидуральная гематома очень опасна, поскольку кровотечение из артериальной системы идет под высоким давлением, в результате за короткое время значительно возрастает (минуты, часы) внутричерепное давление.

  • Клиническая симптоматика эпидуральной гематомы отличается развитием светлого промежутка возникающего после предшествующей утраты сознания. Длится светлый промежуток от пары минут до часов. После чего наступает резкое ухудшение общего состояния, развивается выраженная головная боль, появляется рвота, нервно-двигательное возбуждение, переходящее в парезы и параличи, а впоследствии и в потерю сознания.
  • При осмотре обычно отмечается расширенный зрачок со стороны кровоизлияния (в три раза больше, чем на противоположной).
  • При проведении компьютерной томографии эпидуральной гематомы отмечается ее двояковыгнутая форма.
  • При эпидуральной гематоме требуется немедленное оперативное вмешательство, т.к. такая гематома сильно сдавливает ткань головного мозга, что вызывает необратимые нарушения в нем.

Смертность при эпидуральном кровоизлиянии достаточно высокая.

Субарахноидальная гематома головного мозга

Субарахноидальная гематома головного мозга – кровоизлияние происходит в подпаутинное пространство, расположенное между паутинной оболочкой и мягкой мозговой. Субарахноидальная гематома занимает третье место в структуре мозговых инсультов.

  • Классическое проявление субарахноидального кровоизлияния – острейшая головная боль, напоминающая сильный удар по голове. Отмечается тошнота, неоднократная рвота, психомоторное возбуждение, нарушение сознания вплоть до комы, наблюдается возникновение и нарастание менингиальных симптомов – ригидность затылочных мышц, боязнь света и громких звуков и др. (вследствие раздражения оболочек головного мозга).
  • При проведении компьютерной томографии определяется кровь в бороздах, с заполнением арахноидальных цистерн.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение атеросклероза мозга народными средствами

Субарахноидальное кровоизлияние часто требует оперативного вмешательства.

Хроническая гематома головного мозга

Хроническая гематома головного мозга – это кровоизлияние отличающееся наличием ограничительной капсулы. Выделяют субдуральные хронические гематомы.

Хроническое субдуральное кровоизлияние встречается в 6% случаях среди объемных образований в головном мозге. Капсула гематомы начинает функционировать через несколько недель после субдурального кровоизлияния. Длительность этого периода и используется для отграничения хронических гематом от острой и подострой форм.

  • Процесс образования капсулы достаточно длительный и может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
  • Капсула субдурального кровоизлияния состоит из волокон соединительной ткани и вновь образованных сосудов.
  • Объем такой гематомы может нарастать при возникновении новых травм. В среднем он составляет около 100 мл.

При хронической субдуральной гематоме 25% людей не припоминают травму, которая стала ее причиной (в основном пожилые люди). Травма может быть легкого характера, а через некоторое время (недели, месяцы) возникает:

  • головная боль, характер которой, может изменяться при смене положения тела,
  • заторможенность,
  • нарушение сознания,
  • изменение личности,
  • эпилептические припадки.

Головные боли в комбинации с прогрессирующим слабоумием (деменцией) наводит на мысль о хронической субдуральной гематоме.

Также хроническая гематома головного мозга, увеличиваясь в размере, может симулировать опухоль мозга.

Лечение таких гематом в основном хирургическое.

Гематома головного мозга у новорожденных

Гематома головного мозга у новорожденных возникает вследствие:

  • родовой травмы,
  • внутриутробной гипоксии (кислородного голодания), следствием которой, являются тяжелые нарушения гемодинамики,
  • нарушения свертывающей системы крови.

Клиническая картина внутричерепных кровоизлияний у новорожденных отличается от симптомов взрослых. У новорожденного внутричерепная гематома может проявляться только анемией на фоне повышенного внутричерепного давления.

Признаки повышенного внутричерепного давления у новорожденного:

  • беспокойство;
  • частые срыгивания, не связанные с приемом пищи;
  • напряжение большого родничка и его выбухание;
  • изменение крика.

Внезапное и прогрессирующее ухудшение состояния новорожденного или стабильно тяжелое состояние, сопровождающиеся периодами возбуждения и угнетения, должны быть поводом для беспокойства о наличии внутримозговой гематомы. Для этого необходим тщательный осмотр специалистов (невролога, педиатра, нейрохирурга) и проведение компьютерной томографии головного мозга. При подтверждении наличия внутримозговой гематомы, проводится ее удаление.

Еще одной разновидностью гематом у новорожденных является кефалогематома. Кефалогематома возникает вследствие травматизации костей черепа во время родов. Представляет собой кровоизлияние между плоскими костями черепа и надкостницей (соединительной тканью). В основном кефалогематомы расположены в теменных областях. Она постепенно увеличивается в первые два – три дня жизни. Размер кефалогематомы может быть от пяти до 140 мл.

  • Если кефалогематома маленьких размеров, то она постепенно сама рассасывается (в течение двух-четырех недель).
  • Если кефалогематома больших размеров или долго рассасывается, тогда ее удаляют, т.к. она может осложниться нагноением, обызвествлением, анемией.

Осложнения и последствия

Последствия гематомы головного мозга — самые разнообразные, все зависит от степени выраженности повреждения, места расположения гематомы, ее размеров и от своевременности оказания медицинской помощи. Они могут быть как очень тяжелые, так и легкие. В легких и среднетяжелых случаях гематом головного мозга наступает выздоровление и полное восстановление функций организма.

При тяжелых состояниях могут отмечаться такие последствия гематомы.

  1. Синдром хронической усталости (астения), депрессии, расстройства сна.
  2. Когнитивные расстройства: проблемы с памятью (забывчивость, плохо запоминается новый материал), может быть расстройство мышления, ухудшение умственной деятельности, возможно нарушение способности к приобретению и усвоению новой информации.
  3. Расстройства речи могут быть: трудность в разговоре и понимании речи, сложности при чтении, написании и счете (левополушарные поражения головного мозга).
  4. Могут быть двигательные расстройства, слабость в конечностях, параличи полные или частичные, возможно нарушение координации движений.
  5. Расстройства восприятия, например, когда человек с отличным зрением не понимает, что он видит, т.е. не может воспроизвести увиденное.
  6. Может меняться поведение: плаксивость, возникновение немотивированной агрессии или страха, раздражительность, эмоциональная лабильность (неустойчивость) – смех, резко может сменяться плачем и наоборот.
  7. Возможны посттравматические судороги (эпилепсия).
  8. Расстройства функции мочеиспускания и дефекации (задержка или недержание мочи, кала).
  9. Могут отмечаться расстройства глотания, частые поперхивания.

Последствия гематом у новорожденных

Последствия гематом у новорожденных могут быть благоприятными и заканчиваться полным выздоровлением, а могут быть и неблагоприятными.

Неблагоприятные последствия гематомы (в основном такие дети очень болезненные).

  • Задержка в умственном и физическом развитии.
  • Формирование двигательных навыков происходит с опозданием.
  • Возможно развитие гидроцефалии.
  • Детский церебральный паралич.
  • Нарушение координации движений.
  • Эпелептиформные судороги.
  • Психические расстройства.

Диагностика гематомы мозга

Диагностика гематомы мозга основывается на данных анамнеза (истории болезни), клинических симптомах и данных дополнительных методов обследования. Поскольку кровоизлияния в мозг представляют угрозу для жизни, то при них очень часто необходима врачебная специализированная помощь.

Поэтому при наличии травмы головы, сопровождающейся потерей сознания и при других симптомах кровоизлияния необходимо срочно обращаться к специалисту (нейрохирург, невролог). В случае подозрения на наличие гематомы мозга с целью определения ее местонахождения, размеров и внутричерепного давления проводят:

  • Компьютерную томографию (КТ) –томографическое исследование с использованием рентгенизлучения;
  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ) – современное исследование с использованием магнитного поля и радиоволн для создания изображений тканей и органов на мониторе компьютера.
  • Эхоэнцефалография (ЭЭГ) – для диагностики используется ультразвук.
  • Церебральная ангиография и ангиография сосудов спинного мозга.
  • Если есть необходимость, то проводится люмбальная пункция, особенно при наличии гематомы спинного мозга.

К кому обратиться?

Лечение гематомы мозга

Лечение гематомы мозга часто хирургическое, реже консервативное. Консервативная терапия проводится, если гематома небольших размеров и не угрожает жизни, а также после операции.

В любом случае при гематоме мозга необходим постельный режим. Консервативная терапия гематомы мозга направлена на сохранение и поддержку жизненно важных функций организма. Проводится симптоматическая терапия.

  • При сильной головной боли назначаются анальгетики (анальгин, кетанов).
  • Если отмечается рвота – противорвотные средства – церукал (метоклопрамид).
  • При сильном возбуждении применяются нейролептики, транквилизаторы (феназепам, диазепам).
  • При угнетении дыхания проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
  • С целью уменьшения отека мозга назначают маннитол.
  • Для предотвращения повторных кровотечений, назначают антифибринолитическую терапию – контрикал, викасол, аминокапроновая кислота.
  • С целью профилактики спазма сосудов назначаются блокаторы кальциевых каналов – фенигидин, витамин Е, кортикостероидные препараты.
  • Для улучшения микроциркуляции и свойств крови вводятся – гепарин, пентоксифиллин.
  • В восстановительном периоде назначаются ноотропные препараты – пирацетам, аминалон.
  • Витамины группы В и поливитамины (мультитабс, мультифорт).

Чтобы определиться, нужна ли операция при гематоме мозга, для этого нужно знать:

  • причины возникновения кровоизлияния;
  • неврологическое состояние человека;
  • сделать необходимое обследование;
  • провести оценку динамики кровоизлияния и клинических симптомов.
  1. При субдуральном кровоизлиянии, часто проводится срочное оперативное вмешательство.

Это может быть костно-пластическая или резекционная трепанация. Делается трепанационное отверстие, через него видна твердая оболочка мозга синюшного цвета и может слабо пульсировать. Ее аккуратно вскрывают, удаляют кровь и сгустки ее, используя шпатель, изотонический раствор натрия хлорида и влажные ватные тампоны. Ликвидируют причину кровотечения, после чего зашивают твердую оболочку (укладывают костный лоскут и шьют по слоям, возобновляя покровы). Чтобы был из раны отток крови и тканевой жидкости, предварительно помещают дренаж на 24 часа. Субдуральную гематому можно удалить и эндоскопическим методом, через маленькую дырочку.

Если субдуральная гематома небольших размеров и пациент хорошо себя чувствует, то под контролем МРТ или КТ, от операции можно воздержаться. Обычно гематомы таких размеров рассасываются через месяц под действием консервативной терапии.

  1. При эпидуральном кровоизлиянии, как правило, необходима также экстренная операция. Такой вид кровотечения самый опасный из-за артериального кровотечения.

При сильно активном течении процесса (нарастает клиническая симптоматика компрессии мозга) в первую очередь делают фрезевое отверстие и извлекают гематому частично, снижая сдавление мозга. В последующем проводят костно-пластическую трепанацию (выпиливают костный лоскут), что позволяет полностью извлечь гематому и остановить кровотечение.

Если в районе эпидурального кровотечения есть грязная рана и много мелких костных отломков, производят резекционную трепанацию.

Удаление гематомы мозга

Удаление гематомы мозга является в основном неизбежным методом терапии гематом. Удаляются гематомы мозга больших размеров, угрожающие жизни пациента. Гематома мозга удаляется под общим обезболиванием врачом-нейрохирургом. После удаления гематомы мозга требуется длительный период комплексного лечения и реабилитации. Своевременное удаление гематомы мозга увеличивает шансы пациента на выздоровление.

Лечение гематомы спинного мозга

Лечение гематомы спинного мозга комплексное, часто консервативное.

  1. Полный постельный режим.
  2. С целью остановки кровотечения назначаются: аминокапроновая кислота, викасол (коагулянты – повышают свертываемость крови).
  3. Если нарушено мочеиспускание (задержка), показана катетеризация мочевого пузыря.
  4. В восстановительном периоде назначают антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин) – улучшает и восстанавливает нервно-мышечное проведение.
  5. Витамины группы В – улучшают обменные процессы в клетке.
  6. Назначаются нейропротекторы и ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, церебролизин).
  7. Часто при гематомах спинного мозга назначаются антибактериальные средства, с целью предотвращения развития вторичной инфекции (цистит, пиелонефрит, пневмония) – цефтриаксон, сумамед.
  8. В восстановительном периоде – лечебная физкультура, массажи.

Профилактика

Профилактика гематомы мозга заключается в следующем.

  1. Избегать травм головного мозга (не принимать участие в драках, исключить травматичные виды спорта, аккуратно ездить на автомобиле и др.).
  2. Не злоупотреблять спиртными напитками.
  3. Не употреблять бесконтрольно лекарственные средства (например, аспирин).
  4. Заниматься терапией сопутствующих заболеваний: устранять высокое артериальное давление, не допускать возникновение анемий – хорошо и рационально питаться.
  5. Если все-таки травма мозга произошла, необходимо, как можно раньше обратиться за помощью к специалисту (неврологу, нейрохирургу).
  6. Проходить регулярные профилактические осмотры и комплексное обследование всего организма, хотя бы один раз в год.

Профилактика гематом мозга у новорожденных.

  • Своевременное определение и лечение патологического состояния у беременной и плода.
  • Грамотное ведение родов.

Прогноз гематомы мозга зависит от многих факторов. От размера гематомы и ее локализации, от остроты процесса, от своевременности обращения за помощью и ее оказания. Острые случаи эпидуральной и субдуральной гематом очень часто имеют неблагоприятный исход. При небольших гематомах, кровоизлияниях легкой и среднетяжелой степени прогноз обычно благоприятный. Процесс выздоровления и восстановления функций организма при гематомах мозга часто длительный, иногда длится годами.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Источник: http://ilive.com.ua/health/gematoma-mozga-i-ee-posledstviya_80922i15946.html

Ссылка на основную публикацию