Приверженность к лечению артериальной гипертонии

Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции

И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять

Приверженность к лечению (комплаентность) – это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача [1]. В узком смысле под комплаентностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) понимают корректный прием антигипертензивных препаратов (не менее 80% должного). Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропуски в приеме и/или отказ от лечения представляют собой различные формы нарушения приверженности. Как правило, наиболее частым вариантом недостаточной комплаентности является прием недостаточных доз лекарств и пропуски в течение 2–3 дней [1].

Связь между успехом в лечении АГ и приверженностью больного к терапии не вызывает сомнения [2]. Вероятность успешной нормализации артериального давления (АД) напрямую зависит от регулярности приема антигипертензивных препаратов. Однако несмотря на постепенное осознание важности соблюдения комплаентности и врачами, и пациентами, проблема приверженности к терапии остается нерешенной. Сегодня мы можем констатировать, что около половины назначенных лекарственных препаратов при хронических заболеваниях реально не принимаются пациентами [3].

Актуальность проблемы подтверждена прогностическими исследованиями, выполненными относительно недавно, которые продемонстрировали связь между недостаточной приверженности к лечению и сердечно-сосудистым риском. В одном из них оценивали течение АГ и повторные госпитализации у больных (113 пациентов), которые были госпитализированы по поводу АГ. Длительность наблюдения составила 18 мес, в течение которых оценивали приверженность к терапии (на основании счета принятых таблеток). Количество пропусков в терапии у больных, которые были госпитализированы повторно, составило 39% (28 пациентов), что было существенно больше в сравнении с больными, которые не нуждались в повторной экстренной госпитализации (11%, p<0,5) [4]. В другом исследовании оценивали экономическую сторону вопроса – стоимость лечения АГ в течение 1 года после начала антигипертензивной терапии. В исследование были включены 6419 больных старше 40 лет. При этом 5504 (86%) больных прекратили прием препаратов за оцениваемый период, что сопровождалось увеличением стоимости их лечения за счет госпитализаций и осложнений на 873 дол. США в год по сравнению с теми 915 больными, которые следовали полученным рекомендациям [5]. Это исследование еще раз продемонстрировало, что лечение АГ является экономически выгодным, а его успех зависит от приверженности больного к лечению.

Кроме этого, следует учитывать то, что плохая приверженность к лекарственному лечению, как правило, подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что еще более препятствует снижению АД [6]. Наконец, недостаточная приверженность к лечению, сопровождающаяся частой отменой и последующим возобновлением лечения, увеличивает вероятность осложнений, связанных с первой дозой приема препаратов и синдромом отмены [1].

Методы оценки приверженности к лечению

К сожалению, достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике, не существует. Принципиальным моментом является то, что АД в достаточной мере не может служить отражением приверженности к лечению [7]. Прежде всего даже у чрезвычайно комплаентного больного возможна резистентность к назначенной терапии, тогда как у ряда больных может иметь место снижение или даже нормализация АД при условии плохого соблюдения рекомендаций по лечению. Однако, другие объективные данные в виде снижения АД, изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС), динамики массы тела все же могут служить дополнительным косвенным признаком хорошего или плохого следования рекомендациям. В частности, уменьшение ЧСС отражает регулярность приема b -блокаторов и увеличения физической активности [1].

Методы оценки комплаентности приведены в табл. 1. Если пациент достаточно открыт при разговоре или активно возражает против проводимого лечения, то соблюдение комплаентности может быть легко оценено при непосредственном опросе. Однако объективная информация не будет получена в случае, если у больного имеется какая-то причина скрывать несоблюдение рекомендаций по приему препаратов. В качестве таких причин чаще всего выступает наличие обстоятельств, приводящих к желанию больного продемонстрировать неэффективность терапии. Подобные факторы могут быть чрезвычайно разнообразны (от простого желания получить группу инвалидности до сложных психологических проблем, связанных с “уходом в болезнь” и манипулированием поведением близких людей). В такой ситуации прямой вопрос не имеет смысла и необходимы более объективные методы оценки приверженности. Кроме этого, пациент может скрывать перерывы в лечении и несоблюдение других рекомендаций в силу боязни навлечь на себя гнев со стороны лечащего врача или расстроить последнего, что также нередко служит причиной не вполне откровенного ответа на вопросы, касающиеся приверженности к лечению. Иллюстрацией такого поведения служит так называемый феномен зубной щетки, который выражается в том, что больные лучше соблюдают рекомендации по приему препаратов накануне визита к врачу, подобно тому, как мы особенно тщательно чистим зубы перед походом к стоматологу. Таким образом, расспрашивая больного, мы нередко можем получить ту информацию, которую хотим услышать, а не ту, что отражает действительность [1].

Косвенными признаками хорошей или плохой приверженности служит отношение больного к тем записям, которые были сделаны врачом в качестве назначений, ведение дневника самоконтроля АД, отметки на нем приема препаратов и т.д. Существуют наблюдения о том, что самым ранним признаком ухудшения комплаентности служит прекращение больными занесения информации о приеме препаратов в индивидуальный дневник [1]. В ряде случаев может быть полезной беседа с родственниками (или соседями по палате). Наконец, следует помнить о том, что плохая приверженность к лечению – скорее норма человеческого поведения, чем какая-то личная особенность. Больные могут просто не отдавать себе отчет в том, что они плохо соблюдают предписанные рекомендации по приему препаратов, особенно если речь идет о многократном приеме в течение суток. Для того чтобы повысить информативность опроса больных в отношении приверженности к лечению создаются специализированные вопросники и шкалы оценки приверженности. Они, как правило, включают в себя не только вопросы, имеющие непосредственное отношение к соблюдению рекомендаций по приему препаратов и немедикаментозных методов лечения, но и вопросы общепсихологического характера, касающиеся готовности больного к взаимодействию, ответственности, следованию советам и т.д. Некоторые из таких шкал сегодня уже валидизированы и рекомендованы к широкому применению [8].

Одним из самых простых тестов оценки приверженности к лечению является тест Мориски–Грина [9], который включает 4 вопроса: 1) забывали ли вы когда-либо принять препараты? 2) не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? 3 ) не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо и 4) если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? Комплаентными согласно данному тесту являются больных, набирающие 4 балла, некомплаентными – менее 3. Иногда могут иметь смысл дополнительные вопросы, касающиеся того, принимает ли больной препараты, если находится вне дома, в поездках, при приеме алкоголя и др. [10].

Одним из развивающихся сегодня направлений в оценке приверженности становятся телемедицинские технологии. Передача информации об уровне АД и приеме препаратов по телемедицинскому каналу обеспечивает объективную оценку приверженности и способствует ее повышению у больных, участвующих в данном процессе [11].

Другие методы оценки приверженности, как правило, используются в клинических исследованиях. Чаще всего речь идет о подсчете количества выданных и возвращенных препаратов. Считается, что удовлетворительной приверженностью к лечению, оцененной данным методом, является 80% и выше [12]. Данный метод позволяет оценивать приверженность количественно, но также не доказывает факта приема препаратов и правильного соблюдения режима приема. Как правило, комплаентность, оцененная данным методом, является завышенной, так как нередко больные возвращают не все оставшиеся у них таблетки. Это может происходить по различным причинам, чаще всего в силу попытки представить себя как комплаентного больного или “сэкономить” выданный препарат. При этом не следует забывать о том, что 100% соблюдение комплаентности невозможно при длительном лечении и отклонения в приверженности неизбежны.

Прямое измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови и других биологических средах, с одной стороны, предоставляет максимально объективную информацию об истинном приеме препарата, что невозможно ни при одном из других методов. С другой стороны, если данная процедура выполняется лишь при очередном визите к врачу, то и она не освобождена от возможного эффекта “зубной щетки” и не доказывает регулярности лечения. Применение электронных устройств, которые монтируются во флакон с препаратом и фиксируют в памяти время и кратность открытия крышки флакона, позволяет обеспечить ежедневной мониторинг не только регулярности приема препаратов, но и отследить интервал между дозами. К сожалению, даже столь сложный метод не позволит с уверенностью говорить о том, что лекарственный препарат был действительно принят пациентом. В идеале он должен дополняться фармакокинетическим анализом, что возможно лишь в очень ограниченных исследованиях. В условиях стационара контроль приема препаратов в крайних случаях может осуществляться медицинским персоналом. Технически сложные методы оценки комплаентности, безусловно, не могут быть использованы в повседневной клинической практике. Однако именно эти методы позволили сегодня изучить проблему комплаентности в лечении и получить данные о нормальных показателях, характеризующих этот параметр. Проведенное сравнительное исследование различных методов оценки комплаентности, включая электронные мониторные системы и измерение концентрации препарата в моче, показали, что если по данным электронного мониторинга комлаентность составляет 58%, то при других субъективных методах оценки она может быть завышена до 80–90%. При этом лучше всего показатель мониторинга коррелирует с параметрами счета лекарственных препаратов [13].

Факторы, влияющие на комплаентность

Причины плохой приверженности к лечению

Причин плохой приверженности к лечению множество. Как ни странно, такие факторы, как пол, уровень образования и социально-экономический фактор, не являются предикторами приверженности к лечению [1]. Больные пожилого возраста, как правило, лучше соблюдают рекомендации по лечению, но это эффект нередко нивелируется количеством прописанных препаратов, что всегда ухудшает комплаентность [2]. Нездоровый образ жизни, в частности курение, злоупотребление алкоголем и гиподинамия в большей степени связны с плохой приверженностью к терапии. В целом приверженность к лечению снижается с течением времени, особенно при хронических заболеваниях [1]. Все причины, приводящие к плохой приверженности к терапии, можно классифицировать как: 1) связанные с пациентом, 2) связанные с врачом, 3)социально-экономические и, наконец, 4) связанные с характером самой терапии (табл. 2).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение гипертонии во время беременности

Проблемы, связанные с врачами

Одним из барьеров успешного лечения АГ сегодня по-прежнему остается недостаточная приверженность самих врачей к существующим стандартам лечения. Несмотря на то что приведенные клинические исследования продемонстрировали возможность достижения целевых значений АД у большой доли больных АГ, в том числе пожилых (68% целевого АД в исследовании ALLHAT)[14], у врачей по-прежнему остается скептицизм в отношении успеха в лечении таких пациентов [2]. По данным исследования NHANES III [15], у 2/3 больных при нормальном уровне диастолического АД остается повышенным уровень систолического АД. Врачи нередко отказываются от интенсификации медикаментозной терапии под влиянием убеждений пациентов о плохой личной переносимости снижения АД, что не всегда объективно [16]. Наблюдения за поведением врачей показали, что повторные замеры АД, как правило, выполняются при высоких значениях АД, из-за субъективного желания обнаружить более низкие значения [17]. Ряд подобных причин ведет к тому, что сами врачи по не вполне изученным причинам могут способствовать ухудшению приверженности больного к лечению с течением времени и далеко не всегда настойчивы в достижении целевых значений АД.

Отсутствие готовности врача к интенсификации терапии (из-за боязни побочных эффектов, возможных метаболических эффектов, осложнений, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствия субъективной убежденности в необходимости снижения АД у конкретного больного) приводит и к ухудшению комплаентности пациентов [18].

При этом следует учитывать то, что затраты на лечение АГ определются не только стоимостью лекарственной терапии, но и стоимостью визитов к врачу, госпитализаций, потерей трудоспособности, инвалидизацией и т.д. При этом затраты на лечение больного, у которого происходит смена терапии, на 20% выше, чем продолжающаяся первоначально назначенная эффективная терапия [20].

C целю оценки роли частоты визитов в приверженности к терапии в Канаде было предпринято рандомизированное сравнительное исследование двух режимов визитов больных АГ: каждые 3 мес и каждые 6 мес [21]. Удивительно, что среди 609 больных, включенных в исследование, не было выявлено никаких различий в приверженности к лечению и достижении целевого АД в зависимости от кратности визитов, при этом 20% больных в обеих группах оставались некомплаентными.

Следует отметь, что осознание проблемы плохой приверженности к лечению существенно различается межу врачами и пациентами. Так, если 70% врачей считают, что некомплаентность – причина недостаточной эффективности терапии, то лишь 16% соответствующих пациентов разделяет эту точку зрения [22].

Проблемы, связанные с пациентами

Побочные эффекты терапии – одна из основных причин плохой приверженности к лечению. Как известно, большинство больных АГ не имеют клинической симптоматики, поэтому лишь 40–50% из них действительно начинают чувствовать себя лучше на фоне проводимого лечения [23]. У многих больных самочувствие не меняется или даже ухудшается либо за счет быстрого снижения АД, либо за счет истинных побочных эффектов лекарств. При этом не всегда пациент может связывать ухудшение самочувствия с лекарственной терапией и, наоборот, побочные эффекты присущи в определенной доле случаев и плацебо, что отражает субъективность оценки данного показателя.

В одном из исследований, в котором изучали отказы от продолжения лечения в зависимости от возникновения проблем, связанных с побочными эффектами, было показано, что увеличение числа побочных эффектов приводит к увеличению доли больных, прекративших лечение или самостоятельно изменивших режим терапии. Если доля больных, изменивших лечения, при отсутствии каких-либо проблем составила 17%, то по мере появления от 1 до 3 побочных эффектов она увеличивалась до 29, 41 и 58% соответственно [24]. Самостоятельный отказ от лечения отмечается при побочных эффектах довольно часто. Это еще раз было подтверждено исследованием, проведенным в Великобритании, в котором из 948 больных у 322 (34%) наблюдали в процессе лечения побочные эффекты. Лишь 78% сообщили о них своему врачу, тогда как остальные самостоятельно прекратили прием препаратов [25]. При этом побочные эффекты терапии когда-либо отмечаются у 36% пациентов, а у 17% больных они сохраняются на фоне продолжающегося лечения [26].

Выяснение причин плохой приверженности к лечению – важнейшая задача врача. Необходимо оценивать наличие у больного предшествовавшего опыта терапии и ее результативность, убеждения пациента и его отношение к лечению и болезни, мотивацию к лечению [1].

Необходимо отметить, что готовность к регулярной терапии может существенно варьировать у различных больных. Ряд исследований показал, что некоторые пациенты предпочитают жесткий режим приема препаратов, тогда как другие проявляют большую готовность к гибкому режиму в соответствии с симптомами и своей социальной активностью, для того чтобы у них сохранялось ощущение “нормальной жизни”[27].

Если говорить о предпочтениях пациентов, то по данным Benson (2003 г.) [26], 66% пациентов предпочитают не принимать постоянно лекарственных препараты, что связано во многом с тем, что они опасаются вреда от проводимого лечения (41%). Проведенный опрос больных гипертонической болезнью в Санкт-Петербурге показал, что готовность к постоянной терапии у больных с установленным диагнозом ГБ более года составляет не более 30% [28].

Причиной, побуждающей больного к регулярному приему препаратов, в Великобритании лишь в 50% случаев служит реальное улучшение самочувствия [26]. При этом 87 и 92% принимают препараты регулярно в связи с тем, что доверяют врачу и ожидают хороших результатов в будущем [26], что уже напрямую зависит от квалификации врача.

К важнейшим негативным факторам, которые определяют дальнейшую готовность к лечению, относятся отношение к заболеванию как к безнадежному состоянию, тревожность, вызываемая частыми измерениями АД, а также фрустрация в достижении поставленной цели контроля АД [29].

Существует ряд психологических приемов, которые позволяют оценить вклад восприятия проблемы пациентов. К примеру, была создана определенная классификация больных на основе различных стадий процесса изменения мотивации к лечению. Стадия 1 (“до размышления”) – лица, даже не интересующиеся тем, как можно изменить что-либо в своей жизни с целью улучшения здоровья; стадия 2– “размышление” – те, у кого есть интерес к проблеме; стадия 3 – “подготовка” – лица, готовые начать изменение жизни. Затем следуют лица, уже начавшие процесс лечения и изменения образа жизни (“действие”), и лица, делающие это регулярно (“удержание”). Исследования в этой области показали, что независимо от патологии около 40% лиц, имеющих образ жизни высокого риска, находятся в стадии 1, 40% – в стадии 2 и только 20% – в стадии 3 [30]. Переход их из одной стадии в другую зависит от индивидуального соотношения аргументов “за” и “против”. Недавно было показано при интервьюировании больных, что 76% из них прежде чем начать антигипертензивную терапию взвешивают имеющиеся у них “за” и “против” [ 3 1], что еще раз свидетельствует о важности создания должной мотивации.

Таблица 1. Методы оценки приверженности к лечению

Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/gyper/04_03/137.shtml

Что такое приверженность к лечению и что можно сделать для ее улучшения (на примере артериальной гипертонии) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чукаева Ирина Ивановна

В руководстве Европейского общества по артериальной гипертонии (2007) приверженность пациента к лечению определяется как степень следования медицинским рекомендациям по изменению образа жизни, регулярное посещение врача и прием назначенных лекарствен! ных препаратов. Для того чтобы улучшить приверженность к лечению, пациент должен стать полноправным участником лечебного процесса. Главный вопрос, который остается от! крытым: готов ли пациент соблюдать врачебные предписания?

What is Compliance and What Can We Do to Improve It?

According to 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension compliance describes the degree to which a patient follows medical advice including life!style changing, regular visiting, and taking prescribed medications. To improve compliance patients should participate in treatment. We still do not know if patients are ready to follow their doctor's advice.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чукаева Ирина Ивановна,

Текст научной работы на тему «Что такое приверженность к лечению и что можно сделать для ее улучшения (на примере артериальной гипертонии)»

Что такое приверженность к лечению и что можно сделать для ее улучшения (на примере артериальной гипертонии)

Кафедра поликлинической терапии № 2 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

В руководстве Европейского общества по артериальной гипертонии (2007) приверженность пациента к лечению определяется как степень следования медицинским рекомендациям по изменению образа жизни, регулярное посещение врача и прием назначенных лекарственных препаратов. Для того чтобы улучшить приверженность к лечению, пациент должен стать полноправным участником лечебного процесса. Главный вопрос, который остается открытым: готов ли пациент соблюдать врачебные предписания?

Ключевые слова: артериальная гипертония, приверженность, резистентность.

Три вещи образуют медицину: болезнь, больной и врач. Любое врачебное искусство будет напрасным, если больной не будет сотрудничать со своим врачом.

В руководстве Европейского общества по артериальной гипертонии (2007) дано следующее определение приверженности пациента к лечению: “. степень следования медицинским рекомендациям по изменению образа жизни, регулярное посещение врача и прием назначенных лекарственных препаратов”.

“Приверженность к лечению” (compliance) не переводится в данном определении дословно, поскольку понятие подчинения врачу приобрело в последнее десятилетие негативный оттенок. Но вне зависимости от того, какой термин мы будем применять — “приверженность” (adherence), “сотрудничество” (alliance), “согласие” (concordance), — приходит понимание того, что самое правильное лечение, назначенное самым грамотным врачом, помогает только в том случае, если пациент хочет лечиться.

Контактная информация: Чукаева Ирина Ивановна, chukaeva@mail.ru

Главным условием повышения приверженности к лечению является полноправное участие пациента в лечебном процессе.

Приверженность можно разделить на два основных компонента: продолжительность приема препаратов (период от начала до прекращения лечения) и исполнительность (сравнение предписанного режима и истинного приема), в том числе пропуск дозы, “лекарственные каникулы” (3 дня и более без приема препаратов). В разных ситуациях эти компоненты проявляются в различной мере: при хронических заболеваниях особое значение имеет продолжительность приема, в случаях острых заболеваний — выполнение предписанного режима.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Препараты для лечения гипертонии легкой степени

Для количественной оценки приверженности пациента к лечению используется процент времени, в течение которого пациент принимает предписанную дозу препарата:

• хорошая приверженность — 80—100%;

Нельзя забывать о том, что приверженность может быть и более 100% — при самостоятельном приеме дополнительных доз.

Врачу первичного звена

Таблица 1. Количество пациентов, приверженных к лечению (в %), при разной длительности приема гипотензивных препаратов различных классов

Исследование, количество пациентов, продолжительность АРА ИАПФ Антагонисты кальция Р-блокаторы Диуретики

Jones (1995), n = 10222, 6 мес Нет данных 45 41 49 41

Blooms (1998), n = 21723, 1 год 64 58 50 43 38

Caro (1999), n = 22918, 4,5 года Нет данных 53 47 49 40

Morgan (2004), n = 82824, 1 год 56 56 52 54 49

Perreault (2005), n = 21011, 3 года 59 58 58 57 48

Polluzzi (2005), n = 6043, 3 года 52 43 39 47 23

Simons (2008), n = 48690, 33 мес 84 84 72 Нет данных Нет данных

Обозначения: АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II, ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Особые сложности возникают при необходимости приема лекарственных средств (ЛС) в течение продолжительного периода, поскольку лечение хронических заболеваний требует высокой приверженности для достижения поставленной цели. Так, пациенты с низкой приверженностью к лечению гипотензивными препаратами имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно данным различных исследований, недостаточная приверженность к лечению гипотензивными препаратами наблюдается у 9—37% пациентов с артериальной гипертонией (АГ). Результаты крупных рандомизированных проспективных исследований свидетельствуют о более высокой приверженности, однако в данном случае нельзя исключить предвзятое отношение при отборе пациентов (табл. 1).

Возможность врача выявить неприверженных пациентов имеет низкую чувствительность (менее 40%), но высокую специфичность (90%), т.е. врачи легко распознают хорошую приверженность, но испытывают трудности при выявлении низкой приверженности.

Методы, позволяющие врачу выявить низкую приверженность, можно разделить на три категории: субъективные (расспрос, изучение дневника пациента), прямые (определение препарата или биологических

маркеров в биологических жидкостях) и непрямые (оценка клинического ответа на терапию, физиологических маркеров, таких, например, как изменение частоты сердечных сокращений при приеме Р-блокаторов (ББ), подсчет числа принятых таблеток, оценка потребности в дополнительных рецептах, электронное мониторирование использования препаратов). Каждый метод имеет положительные и отрицательные стороны. Тесты, предложенные для определения низкой приверженности, показали свою несостоятельность (табл. 2).

Результаты подсчета числа таблеток и сведения из дневника пациента могут привести к переоценке уровня приема препаратов; данные о дополнительных рецептах имеют ценность при заполненной базе данных; метод определения дозы дает информацию только о последних приемах. Кроме того, эти методы не подходят для выявления плохой исполнительности пациента. Более точные данные о приеме гипотензивных препаратов можно получить с помощью коробки для ЛС с электронным мониторингом. Мониторинг ежедневного приема ЛС основан на учете количества открытий коробки или выемок таблетки из упаковки. Несмотря на некоторые недостатки (непрямой метод, относительная дороговизна, необходимость знания, как упаковывать таблетки для получения правильных результа-

Что такое приверженность к лечению

Таблица 2. Тест для оценки приверженности к лечению (тест Мориски-Грина)

1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты?

2. Вы когда-нибудь забывали принять препараты в назначенное время?

3. Вы пропускаете прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?

4. Вы пропускаете следующий прием, если чувствуете себя плохо после предыдущего приема препаратов? Менее 3 “нет” — отсутствие приверженности к лечению.

Таблица 3. Факторы риска неприверженности к гипотензивной терапии

Связанные с заболеванием Связанные с пациентом Связанные с врачом Связанные с лечением

Хроническое заболевание Отрицание болезни Нехватка времени Сложный режим

Отсутствие симптомов Личные убеждения Отказ от увеличения дозирования

Отсутствие немедленного Молодой возраст дозы для достижения Длительность лечения

результата при нарушении Социальная изоляция цели лечения Некорригируемые

режима или низкой Психиатрическая патология Длительное время побочные эффекты

дисциплине ожидания приема Стоимость лечения

Мужской пол Недостаточное

Низкий уровень взаимодействие

образования врача, пациента

Недостаток знаний и фармаколога

о заболевании Недостаток

Недостаточная специальных знаний

вовлеченность в план по приверженности

лечения к лечению

тов), коробки для ЛС с электронным мониторингом рассматриваются как лучший способ выявления неприверженности пациентов к лечению. Кроме того, они дают дополнительную информацию о приеме препаратов и факторах риска их неприема.

В любом случае, выявление факторов риска низкой приверженности позволяет относиться к таким пациентам более внимательно и предупреждать возможное прекращение терапии. В табл. 3 представлены основные факторы риска неприверженно-сти к гипотензивной терапии.

Приверженность к лечению — параметр динамический. Изменение жизненных обстоятельств — переезд на новое место жительства, смена социального статуса и даже замена лечащего врача — может привести как к увеличению, так и к уменьшению приверженности. Существует понятие “приверженность белого халата” — повышение приверженности перед очередным

визитом к врачу. Нельзя забывать о снижении приверженности в течение года от начала лечения (самый высокий риск — у пациентов с низкой исполнительностью).

Вот как выглядит приверженность к лечению АГ в России (результаты российского многоцентрового исследования РЕЛИФ -“РЕгулярное Лечение И профилактика):

• 58,2% пациентов с АГ принимают препараты только при повышении артериального давления (АД);

• 63,6% не принимают ЛС ежедневно;

• 39,7% прекращают лечение после нормализации АД;

• 32,9% пропускают прием ЛС по забывчивости;

• 3,3% не пропускают прием ЛС.

По сравнению с данными эпидемиологических исследований в странах Европы существенных различий не наблюдается. Достижение целевого уровня АД отмечалось лишь в 37% случаев, тогда как врачи счита-

Врачу первичного звена

Таблица 4. Рекомендации по оптимизации факторов риска неприверженности к гипотензивной терапии

Связанные с пациентом

Связанные с врачом

Связанные с лечением

Повысить уровень знаний о заболевании и влиянии лечения на его течение; поощрять участие в образовательных программах Вовлечь в процесс принятия решений и проведение мониторинга АД Обеспечить эмоциональную и практическую поддержку со стороны семьи и друзей

немедикаментозные средства, например изменение образа жизни

В случае неэффективности назначенных ЛС исключить неприверженность к лечению

Установить цели лечения Приспособить терапию и приверженность к ней к нуждам пациента

Разделить с пациентом ответственность за прием ЛС и составить распорядок дня Поддерживать связь с теми пациентами, которые плохо выполняют назначения Тесно сотрудничать с фармацевтами Корректно высказываться о других врачах

Использовать системы приема ЛС

Выбирать ЛС с небольшим количеством побочных эффектов и длительным периодом полувыведения

Отдавать предпочтение комбинированной терапии

Распределять приемы индивидуально; большинство пациентов предпочитают утренний прием Избегать сложного режима приема ЛС

Учитывать стоимость ЛС

ли, что это происходило в 76% случаев; 95% пациентов были уверены в адекватном контроле АД. Коррекция терапии при отсутствии адекватного контроля АД проводилась лишь в 16% случаев. Только 1/3 пациентов продолжали прием препаратов, остальные прекращали его. В 58% случаев причиной резистентности АГ является отсутствие оптимального лекарственного режима.

При изучении зависимости приверженности от класса гипотензивного препарата получены следующие результаты:

1) в течение года количество пациентов, принимающих ЛС, снижается до 50% вне зависимости от класса препарата;

2) утром приверженность выше, чем вечером;

3) комбинированная терапия в фиксированной дозе повышает приверженность на 24%.

Методы по улучшению приверженности к лечению не могут быть универсальными -то, что подходит для одного пациента, может быть неприемлемым для другого. Врач должен говорить с пациентом о приверженности еще до начала лечения гипотензивными препаратами, а с некоторыми пациентами к этому вопросу нужно возвращаться несколько раз. Более того, система

помощи должна включать в себя междисциплинарные способы воздействия, следует усиливать взаимодействие между врачами, медсестрами и другим персоналом, имеющим специальное образование. Фактически приверженность зависит от индивидуальных особенностей пациента или его отношения к гипотензивной терапии, которое должны выявлять специально обученные работники здравоохранения. Данные современной литературы и клинический опыт позволяют предложить рекомендации, направленные на оптимизацию всех факторов риска неприверженности к гипотензивной терапии (табл. 4).

Вопрос выбора монотерапии и комбинированной терапии уточняется в Российских рекомендациях по артериальной гипертензии РМОАГ и ВНОК 2010 г. (четвертый пересмотр):

• независимо от используемого препарата монотерапия позволяет добиться целевого АД лишь у ограниченного числа пациентов с АГ;

• большинству пациентов необходима комбинированная терапия;

• лечение может быть начато с монотерапии или с комбинации двух препаратов в

Что такое приверженность к лечению

низких дозах с последующим увеличением дозы при необходимости;

• монотерапия может использоваться на начальном этапе лечения пациентов с небольшим повышением АД, низким или умеренным общим сердечно-сосудистым риском;

• комбинированная терапия предпочти -тельна на начальном этапе лечения АГ при наличии высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Эти данные подтверждены в многочисленных клинических исследованиях: примерно у 70% пациентов, получающих лечение по поводу АГ, не достигается целевой уровень АД. По данным исследования ПИФАГОР, большинство врачей предпочитают назначать комбинированную терапию. Преимуществом многокомпонентной терапии является более высокая эффективность, так как компоненты с различными механизмами действия дополняют друг друга. Кроме того, комбинированная терапия позволяет повысить безопасность лечения, поскольку ЛС назначаются в меньших дозах, чем при монотерапии, и специфические побочные эффекты могут нивелироваться. В последние годы успешно применяются низкодозовые комбинации. Их преимущество в качестве терапии первой линии признано всеми руководствами по АГ, так как они позволяют получить более выраженный антигипертензивный эффект при минимальной вероятности дозозависимых побочных эффектов.

В качестве примера эффективной комбинации можно привести препарат Лодоз (бисопролол 2,5/5/10 мг, гидрохлортиазид 6,25 мг), который представлен в разных дозировках, в том числе в виде низкодозовой комбинации. В этом препарате удачно сочетаются эффекты высокоселективного метаболически нейтрального ББ бисопро-лола и тиазидного диуретика гидрохлорти-азида. Обращает на себя внимание включение в данную комбинацию гидрохлортиа-зида в низкой дозе, что позволяет избежать неблагоприятных метаболических эффектов и отрицательного влияния на уровень

глюкозы. Важно и то, что данная комбинация отвечает всем требованиям, предъявляемым к комбинациям ББ и тиазидного диуретика, что и зафиксировано в Российских рекомендациях по артериальной гипертензии РМОАГ и ВНОК 2010 г. (четвертый пересмотр).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение гипертонии свекольным соком отзывы врачей

Высокая эффективность и безопасность Лодоза подтверждены в исследовании ЛОТОС, которое проводилось под руководством И.Е. Чазовой; исследование завершено в 2010 г. Полученные результаты свидетельствуют о том, что переносимость фиксированной комбинации бисопролола и гидрохлортиазида во всех дозах была хорошей. Побочные явления наблюдались редко (у 4,1% пациентов), чаще носили преходящий характер и потребовали отмены лечения только у 1,5% пациентов. При сравнении результатов биохимического анализа исходно и через 8 нед лечения достоверной динамики уровней креатинина, глюкозы, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов и калия в плазме крови не отмечено. Однако наблюдалось снижение уровня общего холестерина на 0,32 ± 0,8 ммоль/л (р < 0,001) и холестерина липопротеидов низкой плотности на 0,23 ± 0,8 ммоль/л (р < 0,001).

Лечение не оказывало отрицательного влияния на качество жизни пациентов, что играет важную роль в поддержании высокой приверженности. Оценка качества жизни проводилась с помощью вопросника SF-36 и вопросника по качеству жизни у больных гипертонической болезнью (стандартизированная анкета, адаптированная с GQI — The Göteborg Quality of life Instrument). К моменту окончания лечения отмечено уменьшение количества жалоб, связанных с повышением АД, по GOI (количество баллов снизилось с 30,1 до 25,1; р < 0,001). По вопроснику SF-36 выявлено улучшение как физического (+18,6 балла; р < 0,001), так и психического (+176,1 балла; р < 0,0001) состояния пациентов. Врачи оценили эффективность/безопасность лечения как “очень хорошую” и “хорошую” в 94,9 и 97,9% случаев, а пациенты — в 94,0 и

Врачу первичного звена

97,6% случаев соответственно. Практически все врачи и пациенты (98,8 и 99,1% соответственно) отметили удобство подбора дозы препарата.

Для того чтобы пациент был привержен к лечению, чрезвычайно важно создать благоприятную среду. Основная задача в общении с пациентом — обеспечение комфорта и доверия. Эта составляющая связана с изменением отношения к врачам в европейских странах. В последние 10 лет отношение к врачам ухудшилось более чем у 40% пациентов.

При ответе на вопрос: “Как Вы оцениваете уровень профессионализма врачей в своей поликлинике?” только 39% москвичей считают врачей достаточно профессиональными. Причем мужчины по сравнению с женщинами проявляют больше доверия, а у респондентов, имеющих проблемы со здоровьем, оценка работы врачей значительно ниже, чем у тех, кто реже обращается в поликлинику. Результатом такого недоверия является, во-первых, несвоевременное посещение врача (только 1/4 опрошенных москвичей считают, что своевременно обращаются к врачам), отказ от покупки препарата, назначенного врачом, или замена его на другой препарат.

Не следует забывать, что большое значение имеет окружающая обстановка и наличие помех общению: это недостаток времени (суета в кабинете, чрезмерная загруженность врача), планировка кабинета (высокий стол, приоткрытая дверь), организация приемов (спешка, шум, плохое ведение документации, неудобная кушетка, невозможность раздеться и одеться в уединении, телефонные звонки во время приема и т.д.).

Процесс установления контакта с пациентом складывается из трех частей: вер-

бальной — это то, что мы говорим, паравер-бальной — как мы это делаем (интонация, тембр, громкость), невербальной — то, что в этот момент делает тело (поза, жесты, положение тела).

Контакт с больным — это намного больше, чем те слова, которые мы говорим. Слово “здравствуйте” может звучать как ирония, как подавление, как восклицание, как простое приветствие. Нет ничего важнее умения слушать своего собеседника. Egan пишет: “Слушают не только ушами, слушают глазами и кожей, слушают умом, сердцем — всей душой”. Человек не просто воспринимает звук — слова окрашены чувствами, они будят воображение. Самое важное можно передать интонацией, жестом, мимикой, наконец — молчанием.

И есть еще один фактор, на который мы можем повлиять и который можем изменить. Это образование больного. Информацию о болезни он черпает из Интернета, ТВ-программ, разговоров со знакомыми, и она часто не соответствует действительности, напротив, уводит больного от проблем, приводит его к самолечению и потере доверия к врачу. Большую роль в образовании должен сыграть показ в поликлиниках образовательных фильмов, информирующих о факторах риска, основных симптомах заболевания и повышающих доверие к врачу. В случае выявления болезни образование должно осуществляться в так называемых школах, разработанных для различных хронических заболеваний. Роль учителя может исполнять как врач, так и медсестра, обученная для проведения таких занятий.

С рекомендуемой литературой

вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

What is Compliance and What Can We Do to Improve It?

According to 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension compliance describes the degree to which a patient follows medical advice including life-style changing, regular visiting, and taking prescribed medications. To improve compliance patients should participate in treatment. We still do not know if patients are ready to follow their doctor’s advice.

Key words: arterial hypertension, compliance, adherence, resistance.

Источник: http://cyberleninka.ru/article/n/chto-takoe-priverzhennost-k-lecheniyu-i-chto-mozhno-sdelat-dlya-ee-uluchsheniya-na-primere-arterialnoy-gipertonii

Приверженность к лечению артериальной гипертонии

Проблема артериальной гипертензии (АГ) в современном обществе сохраняет медицинскую и социальную актуальность в связи со значительной её распространенностью, высоким процентом инвалидизации и смертности [7-9].

Результаты проведенных исследований свидетельствует о недостаточной первичной профилактике АГ, как на популяционном уровне, так и среди лиц высокого риска [6]. Среди причин такой ситуации – недостаточная приверженность пациентов с АГ к терапии, которая в последние годы расценивается все большим числом экспертов как самостоятельный фактор риска развития заболевания, неблагоприятных исходов и смерти [6, 10]. В результате низкой приверженности к лечению происходит развитие сосудистых катастроф, таких как острый инфаркт миокарда и мозговой инсульт, приводящие к сокращению продолжительности жизни и увеличению частоты госпитализаций.

Соблюдение пациентом рекомендаций по лечению АГ зависит от многих обстоятельств: пола и возраста, психологических особенностей личности, уровня образования и социально-экономического фактора, течения заболевания, хорошей переносимости препарата, количества и кратности приема в течение суток [2-6]. Как правило, наиболее частым вариантом недостаточной приверженности к лечению является прием недостаточных доз лекарств и пропуски в течение 2–3 дней. По данным клинических исследований, контролируемая артериальная гипертония (АГ) составляет 25–30%, в реальной медицинской практике не более 10% [2, 4, 5].

Одной из самых трудных, с точки зрения достижения приверженности к лечению, является группа пожилых больных АГ [1-3]. Пациенты пожилого возраста лучше соблюдают рекомендации по лечению, но назначение большого количества препаратов всегда ухудшает комплаентность [1]. Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как в общей популяции, однако у этой группы больных требуется особая осторожность при назначении и титровании дозы антигипертензивных препаратов из-за большего риска развития побочных эффектов. При этом особое внимание следует обратить на возможность развития ортостатической гипотонии при избыточном или очень резком снижении АД.

Цель исследования: изучить особенности приверженности к лечению артериальной гипертонии среди женщин пожилого возраста.

Материалы и методы исследования. Обследовано 969 женщин г. Красноярска в возрасте от 20 до 79 лет, средний возраст 38,0±0,4 лет. Доля обследуемых пожилого возраста (60-74 года – по классификации ВОЗ (1963) составила 8,4%. Обследование включало: общий клинический осмотр, регистрацию ЭКГ, анкетирование, измерение АД. За АГ принимались уровни систолического артериального давления (САД) равные или более 140 мм рт. ст. и/или равные или более 90 мм рт. ст. для диастолического артериального давления (ДАД), а также лица с нормальным уровнем АД, получающие антигипертензивную терапию не менее двух недель.

Приверженность к лечению АГ оценивали по общепринятой методике Мориски-Грина (Morisky D. et al., 1986) которая включает 4 вопроса: 1) забывали ли вы когда– либо принять препараты? 2) не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? 3) не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? 4) если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? Каждый ответ «нет» оценивался в 1 балл. Комплаентными (приверженными) считались больные, набравшие 4 балла. Больные, набравшие 2 балла и менее считались неприверженными. Больные, набравшие 3 балла, считаются недостаточно приверженными и находящимися в группе риска по развитию неприверженности. Критериями эффективности лечения АГ (контроль), являлось достижение целевых уровней артериального давления менее 140/90 мм рт. ст.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета прикладных программ Statistika 6.0. Использовались стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок и т.д.) и непараметрические критерии значимости (χ2, F – критерий Фишера, критерий Манна-Уитни).

Среди обследованных 969 женщин частота АГ составила 29,7±1,5% (291 чел.). С возрастом наблюдалось статистически значимое увеличение частоты встречаемости АГ. Так в возрастных группах 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49лет, 50-59лет, 60 лет и старше частота АГ соответственно составила 3,9%, 14,9%, 47,9%, 70,0%, 81,4% (р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости артериальной гипертонии у женщин различных возрастных групп.

В соответствии с классификацией (ВОЗ/МОАГ 1999 г.) оптимальное АД наблюдалась у 39,8%, нормальное у 21,4%, высокое нормальное у 8,9%, АГ 1 степени у 15,4%, АГ 2 степени у 8,5%, АГ 3 степени у 2,2%, изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ) у 3,8%. Среди женщин с АГ в 80,1 % случаев выявлялась мягкая и умеренная степень. Из них с АГ 1 ст. было выявлено – 51,9% обследуемых, с АГ 2 ст. – 28,2%, с АГ 3 ст. – 7,2%, с ИСАГ – 12,7%. Наибольшую долю лиц с ИСАГ составили обследуемые возрастной группы 60 лет и старше.

С возрастом отмечался рост как систолического, так и диастолического артериального давления. Так в группе 20-29 лет среднее систолическое артериальное давление (ср. САД) равнялось 115,4±0,6 мм рт. см., тогда как в группе 60 лет и старше 146,9±2,6мм рт. ст. (р =0,0001). Среднее диастолическое артериальное давление (ср. ДАД) – 72,23±0,4 мм рт. ст. и 88,8± 1,6 мм рт. ст соответственно (р=0,0001). Таким образом, женщины пожилого возраста имели более высокую степень АГ, в сравнении с женщинами других возрастных групп (табл. 1).

Распределение уровней АД у обследуемых женщин различных возрастных групп

Источник: http://science-education.ru/ru/article/view?id=14899

Ссылка на основную публикацию