Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии

«ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ: ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ТЕРАПИИ, ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ . »

На правах рукописи

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ:

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ТЕРАПИИ, ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ И

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в лаборатории экономического анализа эпидемиологических исследований и профилактических технологий отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук Концевая Анна Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор Фитилев Сергей Борисович

профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Гиляревский Сергей Руджерович профессор кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, доктор медицинских наук, доцент Напалков Дмитрий Александрович

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « » _____________ 2016 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России по адресу: 101990, г.Москва, Петроверигский пер., д.10, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России и на сайте www.gnicpm.ru.

Автореферат разослан « » ____________ 201__г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Киселева Наталия Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АД – артериальное давление АК – антагонисты кальция БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II ДАД – диастолическое артериальное давление ДИ – доверительный интервал ДЛО – дополнительное льготное обеспечение ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердцаКД – кардиологический диспансер г.Москвы МНН – международное непатентованное наименование

ПИФАГОР – Первое Исследование Фармакоэпидемиологии Артериальной Гипертонии, Ограниченное Россией САД – систолическое артериальное давление СМП – скорая медицинская помощь ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ЭССЕ-РФ – Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в рЕгионах Российской Федерации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современном мире АГ сохраняет свои лидирующие позиции в качестве ведущего фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Bromfield S. et al., 2013). Результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в России 2003–2010 гг. показали ее стабильно высокую распространенность — на уровне 39-40% во взрослой популяции (Оганов Р.Г. и др., 2011); в 2012–2013 гг. по данным исследования ЭССЕ-РФ, частота АГ в российской популяции возросла до 44% (Бойцов С.А. и др., 2014). При этом эффективность лечения изучаемого заболевания в России составляет 49,2%, что значительно ниже аналогичного показателя в США и Канаде — от 52,8% до 65,8% (Gu Q. et al., 2012;

Joffres M. et al., 2013). В то же время, как продемонстрировали результаты фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР IV, назначения врачей по АГТ в целом соответствуют современным рекомендациям (Леонова М.В. и др., 2015).

Одним из подходов к анализу причин низкой эффективности контроля АГ являются исследования реальной практики лечения в медицинских учреждениях различного уровня, в т.ч. аспектов фармакоэпидемиологии, преемственности лечения, приверженности терапии, ресурсного обеспечения и фармакоэкономики.

Важным резервом повышения эффективности лечения АГ служит улучшение приверженности терапии, которая всегда представляется проблемой в случае необходимости длительного приема препаратов (Kolandaivelu K. et al., 2014). Однако приверженность лечению – это сложное явление и оценка только одного компонента

– регулярности приема препаратов, не позволит разработать исчерпывающие рекомендации по ее улучшению, необходим более глубокий анализ проблемы (Fitz-Simon N. et al., 2005), включая изучение причин несоблюдения врачебных рекомендаций. Анализ факторов, ассоциированных с низкой приверженностью лечению, позволит разработать адресные меры по повышению соблюдения пациентами назначенного лечения, в т.ч. с использованием современных технологий профилактического консультирования (Bobrow K. et al., 2014).

Поиск оптимального баланса между стоимостью и эффективностью АГТ в условиях ограниченных ресурсов системы здравоохранения и отсутствия возмещения средств на лекарственную терапию в рамках медицинского страхования для пациентов с неосложненной АГ обуславливают высокую актуальность научных разработок в области анализа ресурсного обеспечения лечения и фармакоэкономики АГ (Гиляревский С.Р. и др., 2007; Куликов А.Ю. и др., 2014). Проведение фармакоэкономических исследований в условиях реальной клинической практики позволяет не только оценить обоснованность текущих затрат на АГТ, но и дает возможность выявить способы оптимального расходования ресурсов (Калинина В.Л., 2009; Мальчикова С.В., 2010; Шиганов С. В. и др., 2012; Тарловская Е.И. и др., 2015).

Цель исследования. Изучить реальную клиническую практику лечения АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного уровня, включая аспекты фармакоэпидемиологии, преемственности терапии, приверженности пациентов лечению, ресурсного обеспечения и фармакоэкономики.

1. Изучить в динамике структуру медикаментозной терапии пациентов с АГ, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного уровня с анализом преемственности и оценкой соответствия современным рекомендациям.

2. Оценить контроль АГ пациентов, наблюдающихся в амбулаторнополиклинических учреждениях в динамике через 6 мес. после получения первичной консультации кардиолога КД.

3. Изучить приверженность лечению, включая компоненты регулярности приема препаратов и сохранения схемы АГТ, у пациентов с АГ амбулаторнополиклинических учреждений, с анализом факторов, ассоциированных с низкой приверженностью.

4. Провести анализ ресурсного обеспечения лечения АГ в течение 6 мес.

наблюдения в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного уровня.

5. Провести фармакоэкономический анализ реальной практики лечения АГ пациентов, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного уровня.

Научная новизна. Впервые оценена преемственность лечения АГ в амбулаторно-поликлинических условиях при переходе пациентов под наблюдение врача-кардиолога КД от врачей первичного звена здравоохранения с последующим возвращением под наблюдение врачей территориальных поликлиник.

Продемонстрирована тенденция частичного возврата к исходной схеме лечения в течение 6 мес. с момента первичной консультации кардиолога КД. Однако частота приема комбинированной терапии и ФК через 6 мес. оказалась несколько выше исходного уровня, имеющегося до консультации кардиолога КД.

Изучена приверженность АГТ пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений в течение 6 мес. после получения ими первичной консультации кардиолога в КД. Показано, что при высоких показателях регулярности приема АГП, отмечается значительная частота изменения схемы лечения, рекомендованной врачом-кардиологом, что ассоциировано с меньшей эффективностью лечения и повышением частоты обращений за медицинской помощью.

Впервые проведен фармакоэкономический анализ реальной практики лечения АГ в амбулаторно-поликлинических условиях с выделением факторов, ассоциированных с повышенным использованием ресурсов системы здравоохранения и нерациональными затратами, ключевыми из которых являлись факт неконтролируемого повышения АД и изменение схемы АГТ, рекомендованной кардиологом КД.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили выявить управляемые факторы, ассоциированные с низкой приверженностью пациентов АГТ в амбулаторно-поликлинических условиях, целевое воздействие на которые будет способствовать повышению приверженности пациентов лечению АГ.

Разработан опросник, позволяющий оценивать два компонента приверженности: регулярность приема препаратов и сохранение рекомендованной схемы лечения, а также перекрестную приверженность по этим двум компонентам, применимый в исследованиях по анализу причин недостаточности контроля АГ.

Продемонстрирована значимость сохранения схемы лечения, рекомендованной кардиологом КД в ходе дальнейшего наблюдения на уровне первичного звена здравоохранения. Реализация мер, направленных на снижение необоснованных изменений схемы лечения, прежде всего самим пациентом, будет являться способом повышения приверженности терапии, достижения большей эффективности лечения и сокращения затрат на ведение пациентов с АГ.

По результатам анализа ресурсного обеспечения и экономической эффективности лечения АГ в реальной практике выделены категории пациентов с нерациональным расходованием средств системы здравоохранения, что требует внедрения адресных мер воздействия, с целью снижения экономического бремени АГ.

Положения, выносимые на защиту В целом АГТ, проводимая пациентам с АГ, получившим консультацию в КД соответствует современным рекомендациям. Через 6 мес. пациенты в большинстве случаев придерживаются назначенного лечения, однако наблюдаются изменения в структуре терапии, которые могут быть расценены как частичный возврат к исходной схеме. Несмотря на проведение рациональной АГТ у пациентов наблюдается недостаточная эффективность лечения АГ: высокая частота неконтролируемых повышений АД и низкий процент достижения целевого АД.

Пациенты, получившие консультацию в КД, после перехода в первичное звено здравоохранения характеризуются высокой частотой регулярного лечения АГ при низком уровне соблюдения врачебных рекомендаций по составу терапии. Более половины пациентов, изменивших схему лечения за 6 мес., сделали это сами без рекомендаций врача, основной причиной этого стало недоверие рекомендованной схеме.

Наибольшая эффективность АГТ выявлена у пациентов, приверженных как по компоненту регулярности, так и по компоненту сохранения схемы лечения с наиболее высокой частотой достижения целевого АД в данной группе пациентов – в 47,4%, в то время как при недостаточной приверженности по одному/обоим компонентам данный показатель эффективности лечения АГ составлял от 9,4% до 26,5%.

Пациенты с АГ характеризуются значительным расходованием ресурсов системы здравоохранения, однако это не приводит к высокой эффективности контроля АГ. Наименее экономически целесообразным является лечение пациентов с АГ с наличием неконтролируемого повышения АД, эти пациенты нуждаются в особом внимании, как с точки зрения прогноза, так и с точки зрения целесообразности расходования ресурсов системы здравоохранения. Одним из способов снижения затрат и достижения оптимального эффекта терапии может быть сохранение рекомендованной в КД схемы терапии и замена ее только при наличии существенных оснований.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии ФГБУ «ГНИЦПМ»

Минздрава России от 24.06.2015 г., протокол № 8/1.

Внедрение. Результаты работы используются в образовательном процессе в отделе эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России. Также они применяются в клинической практике Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 2 Департамента здравоохранения города Москвы».

Публикации. Результаты диссертационного исследования изложены в 14 публикациях, из них – 4 статьи в журналах из перечня ВАК. Материалы диссертации доложены на XX Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013 г.), IV Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2015 г.), III Международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2015 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015 г.), а также на Joint meeting ESH-ISH Hypertension (Афины, 2014 г.), European cardiology congress (Лондон, 2015 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения; 5 глав – обзор литературы, материал и методы, трех глав результатов исследования и их обсуждения; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, содержащего 113 отечественных и 187 зарубежных источников, и двух приложений.

Диссертация изложена на 219 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 19 таблицами, 29 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования Исследование проведено на базе одного из КД и включало три этапа.

Первый этап исследования. На первом этапе исследования проводили формирование выборки участников исследования из числа впервые обратившихся в КД. Все пациенты, получившие консультацию в КД, при первичном посещении подписывали информированное добровольное согласие на обработку персональных данных в соответствии с установленным порядком ведения пациентов КД. На каждого пациента, согласно информации, полученной из амбулаторной карты КД, заполнялась экспертная карта. В экспертную карту вносили паспортные и социальнодемографические данные пациента, сведения, касающиеся посещения КД, клинический диагноз, сведения о ФР, длительности АГ, показателях АД и о ранее проводимой АГТ, результаты лабораторно-инструментальных обследований, а также информацию о рекомендованной кардиологом терапии АГ. В исследование включены 1766 пациентов, соответствующих критериям включения, впервые обратившихся в КД за период с января по декабрь 2010 г.

Критерии включения: эссенциальная АГ 1-3 степени по классификации, представленной в российских рекомендациях «Диагностика и лечение артериальной гипертензии (четвертый пересмотр)», 2010; первое обращение за консультацией кардиолога в КД в 2010 г.; проживание в г.Москва и Московской области; возраст 30 лет. Критерии исключения: отсутствие телефонного номера в амбулаторной карте, беременность, вторичная (симптоматическая) АГ, тяжелые сопутствующие заболевания, согласно данным первичной медицинской документации.

Второй этап исследования. Второй этап исследования проводился через 6 мес.

после первичного приема кардиолога КД методом телефонного опроса. Специально разработанная анкета содержала следующие блоки вопросов:

проводимая на момент опроса терапия АГ: регулярность лечения и его переносимость, схема приема препаратов, источник и причины изменения дозировок и/или лекарственных средств/отказа от терапии;

эффективность АГТ: показатели АД по данным домашнего самоконтроля, количество случаев неконтролируемых повышений АД в течение 6 мес. и их купирование;

использование ресурсов системы здравоохранения в течение 6 мес.;

частота, длительность и причины временной нетрудоспособности у работающих пациентов;

удовлетворенность пациента лечением и определяющие ее факторы;

основные ФР сердечно-сосудистых осложнений, информация о которых не содержалась в амбулаторной карте.

Общее число опрошенных составило 1419 человек, отклик 80,4% от первоначальной выборки.

На третьем этапе исследования проводили анализ полученных результатов с позиций фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики АГ, а также приверженности пациентов АГТ.

Клинико-демографическая характеристика участников исследования

Методы исследования Общая характеристика пациентов и фармакоэпидемиологический анализ В анализ включены результаты стандартных методов общеклинического обследования согласно российским рекомендациям «Диагностика и лечение артериальной гипертензии (четвертый пересмотр)», 2010.

Фармакоэпидемиологический анализ проведен на основе сведений полученных путем выкопировки данных амбулаторных карт и в ходе телефонного опроса.

Эффективность АГТ оценивалась по двум показателям: достижение целевого АД на момент телефонного опроса и наличие неконтролируемых повышений АД за 6 мес. с момента первичной консультации кардиолога КД. Целевые значения АД определялись на основании показателей самоконтроля АД пациентами в домашних условиях. В качестве критерия эффективности терапии принят факт достижения целевого АД на момент проведения телефонного опроса на основании указанных пациентами данных самоконтроля АД за последнюю нед. перед участием респондента в телефонном опросе.

Приверженность лечению На основании данных первичной медицинской документации и телефонного опроса в качестве компонентов приверженности АГТ проведен анализ регулярности лечения и сохранения схемы лечения, назначенной кардиологом КД.

Под регулярностью лечения понималось постоянство приема АГП пациентами в течение 6 мес. с момента получения первичной консультации кардиолога КД.

Все пациенты были разделены на три группы по регулярности приема АГТ:

регулярно — ежедневно принимающие препараты;

нерегулярно принимающие — имеющие пропуски в приеме АГП составляющие 1 сут. в нед.;

отказавшиеся на момент телефонного опроса от медикаментозной терапии.

Под изменением схемы АГТ понимали несоответствие рекомендованной кардиологом КД при завершении консультирования схемы терапии и используемой на момент телефонного опроса схемы лечения АГ по ее содержанию — торговым наименованиям препаратов/МНН и их дозировкам. При сравнении указанной пациентами в ходе телефонного опроса текущей схеме АГТ и назначений кардиолога

КД пациенты были отнесены к одной из трех групп:

к соблюдающим полученные рекомендации;

к тем, у кого выявлено изменение исходной схемы по составу препаратов и/или дозам;

к отказавшимся от АГТ вообще.

Методы фармакоэкономического анализа Расчет стоимости болезни за период Анализ «стоимость болезни».

исследования заключался в определении совокупности затрат по формуле (Воробьев П.А. и др., 2008):

COI=DC+IC, где COI (cost of illness) – стоимость болезни, DC (direct costs) – прямые затраты, IC (indirect costs) – непрямые затраты: издержки, определяемые только для работающих лиц, в связи со случаями возникновения временной нетрудоспособности за 6-мес. период.

В качестве прямых затрат учитывались издержки, понесенные пациентом и системой здравоохранения за период между первичной консультацией кардиолога в КД и телефонным опросом: затраты на лекарственные препараты для плановой коррекции повышенного АД и медикаментозного купирования неконтролируемых повышений АД, а также затраты, связанные с ресурсным обеспечением — в связи с обращениями за амбулаторной помощью, госпитализациями, вызовами СМП.

Анализ «Затраты-эффективность». При проведении анализа эффективности затрат определялось соотношение (коэффициент) «затраты–эффективность» по формуле (Воробьев П.А.

CER=[DC+IC] / Ef, где CER (cost-effectiveness ratio) – соотношение «затратыэффективность» (затраты на единицу эффекта), DC – прямые затраты, IC – непрямые затраты, Ef (effectiveness) – показатель эффективности — за критерий эффективности принята доля пациентов с достигнутым целевым уровнем АД.

Методы статистического анализа Статистическая обработка результатов выполнялась на основе стандартных методов вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ системы статистического анализа SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США). Для показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали средние значения, стандартные отклонения и ошибки среднего значения. Для показателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале, определяли частоту регистрации разных порядковых оценок показателя в %. Для расчета достоверности различий между частотами качественного показателя использовали формулу t-критерия Стьюдента с условием дополнительного arcsin-преобразования сравниваемых частот.

Определение достоверности различий между средними значениями количественного показателя проводили также по t-критерию Стьюдента, но с учетом различия дисперсий показателя по F-критерию Фишера. Изучение ассоциации различных факторов с приверженностью лечению осуществляли путем вычисления отношений шансов — Odds Ratio (ОШ) и соответствующего 95%-го доверительного интервала (ДИ). Во всех видах анализа статистически значимым считали p 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

100,0% 68,1% 80,0% 67,0% 63,8%1 63,1%2,4 57,8%2.3 60,0% 53,6% 46,1%1 43,2%1 41,2%1 36,5% 40,0% 33,2%1.3 26,2% 17,3%1 16,1%1 20,0% 0,5% 0,1%5 10,0% 3,9%1 2,5%5 1,8% 0,4% 0,0%

Примечание: 1р0,001 по сравнению с терапией, применяемой до консультации в КД; 2р0,05 по сравнению с терапией, применяемой до консультации в КД; 3р0,001 по сравнению с терапией, рекомендованной кардиологом в КД; 4р0,01 по сравнению с терапией, рекомендованной кардиологом в КД; 5р0,05 по сравнению с терапией, рекомендованной кардиологом в КД Рис. 1 Структура применения различных фармакологических групп АГП до консультации в КД, в рекомендациях кардиолога и на момент опроса Эффективность лечения АГ Установлено, что снижение АД в пределах требуемых значений наблюдалось только у 28,7% принимающих АГТ пациентов, которые регулярно/периодически измеряли свое АД и могли сообщить показатели САД и ДАД через 6 мес. с момента первичной консультации в КД. Доля пациентов, указавших на факт развития неконтролируемых повышений АД, за аналогичный период составила 37,7%.

Регулярность АГТ и факторы, ассоциированные с нерегулярным приемом АГП Большинство пациентов (74,9%) в течение 6 мес. регулярно принимали АГТ, 16,2% респондентов указали на периодический прием АГТ, а 8,9% опрошенных полностью отказались от медикаментозного контроля АГ.

Ведущей причиной нерегулярного приема АГТ оказалось хорошее самочувствие пациентов (73,0%) (рисунок 2).

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% Рис. 2 Причины нерегулярного приема АГТ пациентами Повышение вероятности нерегулярного приема АГТ/отказа от терапии вообще достоверно ассоциировалось с мужским полом — ОШ 1,4, 95% ДИ от 1,1 до 1,8 (р0,01), низким уровнем самоконтроля АД в домашних условиях — ОШ 2,5, 95% ДИ от 1,9 до 3,3 (р0,001), отсутствием возможности получения препаратов по ДЛО ОШ 1,8, 95% ДИ от 1,4 до 2,3 (р0,001), отсутствием ИБС — ОШ 1,9, 95% ДИ от 1,5 до 2,5 (р0,001), длительностью АГ до 5 лет — ОШ 1,9, 95% ДИ от 1,5 до 2,5 (р0,001), отсутствием достижения целевого АД на момент опроса — ОШ 2,5, 95% ДИ от 1,8 до 3,7 (р0,001), с наличием в схеме АГТ 1-2 препаратов — ОШ 2,4, 95% ДИ от 1,6 до 3,6 (р0,001), наличием изменений схемы АГТ по сравнению с рекомендованной кардиологом КД — ОШ 1,5, 95% ДИ от 1,0 до 2,0 (р0,05), а также отсутствием ФК в схеме АГТ — ОШ 1,4, 95% ДИ от 1,0 до 2,1 (р0,05).

Частота изменений схемы лечения пациентами в течение 6 мес. и факторы, ассоциированные с изменением схемы лечения При сравнении указанной пациентом в ходе телефонного опроса текущей схемы АГТ и исходных назначений кардиолога, установлено, что только у 25,1% респондентов схема не была изменена, в то время как у 66,0% — была отмечена ее коррекция по составу препаратов и/или дозам, а у 8,9% — отказ от АГТ вообще.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение изолированной систолической гипертонии пожилых

Среди пациентов, указавших на изменение схемы АГТ/отказ от лечения, более половины (56,0%) сообщили, что они сами произвели коррекцию лечения, около трети (27,2%) – что это сделал врач, а

1/6 (14,7%) – что изменение было произведено частично самим пациентом, частично специалистами.

По данным опроса пациентов, лидирующей причиной изменения схемы АГТ, рекомендованной в КД, или полного отказа от лечения АГ, оказалось недоверие к назначенной врачом схеме лечения (46,9%) (рисунок 3).

0% 10% 20% 30% 40% 50% Примечание: *указано в отношении отдельных препаратов среди пациентов, отметивших факт изменения схемы в целом

Вероятность изменения рекомендованной кардиологом схемы АГТ/прекращение медикаментозной коррекции повышенного АД достоверно ассоциировалась с такими факторами как возможность получения препаратов в рамках ДЛО — ОШ 2,4, 95% ДИ от 1,8 до 3,0 (р0,001), наличие ИБС — ОШ 2,0, 95% ДИ от 1,5 до 2,5 (р0,001), длительность АГ более 5 лет — ОШ 1,5, 95% ДИ от 1,1 до 1,9 (р0,01), отсутствие достижения целевого АД — ОШ 2,4, 95% ДИ от 1,8 до 3,2 (p0,001), наличие неконтролируемых повышений АД — ОШ 1,9, 95% ДИ от 1,4 до 2,5 (р0,001), назначение 3 АГП кардиологом КД — ОШ 2,0, 95% ДИ от 1,5 до 2,7 (р0,001), исходное отсутствие в рекомендованной кардиологом КД схеме АГТ ФК ОШ 1,4, 95% ДИ от 1,0 до 1,8 (р0,05), а также плохая/удовлетворительная переносимость АГТ — ОШ 1,3, 95% ДИ от 1,0 до 1,8 (p0,05).

Перекрестный анализ приверженности АГТ

Примечание: 1p0,001 по сравнению с регулярным приемом АГТ/сохранением схемы АГТ, рекомендованной кардиологом КД; 2p0,05 по сравнению с регулярным приемом АГТ/изменением схемы АГТ, рекомендованной кардиологом КД; 3p0,001 по сравнению с регулярным приемом АГТ/изменением схемы АГТ, рекомендованной кардиологом КД Рис. 4 Достижение целевого АД в группах пациентов с различной ассоциацией отдельных компонентов приверженности АГТ

Стоимость болезни и анализ «затраты–эффективность»

В среднем стоимость болезни на одного пациента с АГ за 6 мес. составила 15 381,25 руб. Она оказалась выше у пациентов периодически/регулярно измеряющих АД, имеющих возможность использования ДЛО, с ИБС, отмечающих факт неконтролируемых повышений АД, не принимающих ФК, изменивших схему АГТ, рекомендованную кардиологом КД/отказавшихся от АГТ вообще в отличие от сравниваемых групп участников исследования (таблица 4). Более высокие показатели стоимости болезни в указанных группах связаны с бльшими прямыми немедикаментозным затратам вследствие более высокого ресурсного обеспечения процесса лечения.

В группах пациентов регулярно принимающих АГТ и принимающих 3 АГП существенный вклад в стоимость болезни внесли более высокие затраты на медикаментозную терапию. Высокие непрямые затраты, связанные с временной нетрудоспособностью, обусловили высокую стоимость болезни у работающих пациентов, прежде всего мужчин, особенно в возрасте 60 лет. Разнонаправленные различия ресурсного обеспечение пациентов с различным контролем АГ привели к получению сопоставимых усредненных значений стоимости болезни в данных группах.

Показана экономическая целесообразность лечения в течение 6 месяцев женщин, пациентов в возрасте 60 лет, неработающих, регулярно принимающих АГТ, не имеющих возможности получения ДЛО, без ИБС, без неконтролируемых повышений АД, принимающих 1-2 АГП, ФК, сохранивших схему АГТ, рекомендованную кардиологом КД по сравнению с соответствующими группами пациентов внутри анализируемого фактора (таблица 5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование позволило оценить фармакоэпидемиологию лечения АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях различного уровня, преемственность терапии при переходе пациентов из специализированного учреждения под наблюдение врачей первичного звена здравоохранения, целесообразность консультаций кардиолога КД для подбора рациональных схем лечения, различные компоненты приверженности и их роль в достижении эффективности контроля заболевания и ассоциированные с ними факторы, ресурсное обеспечение и экономическую целесообразность лечения АГ пациентов, получивших консультацию в КД.

1. Пациенты с артериальной гипертонией, наблюдающиеся в амбулаторнополиклинических учреждениях г. Москвы разного уровня, в целом получают рациональную медикаментозную терапию, соответствующую современным рекомендациям, согласно структуре по фармакологическим группам антигипертензивных препаратов.

2. До обращения в кардиологический диспансер, 66,4% пациентов с артериальной гипертонией находились на комбинированной антигипертензивной терапии; врачом-кардиологом специализированного учреждения она была рекомендована 83,5% пациентов, а через 6 месяцев после возвращения под наблюдение врачей территориальных поликлиник, комбинированную терапию принимали 73,9% пациентов. Аналогичные показатели в отношении фиксированных комбинаций составили 18,1%, 27,3% и 22,1%, соответственно.

3. Несмотря на рекомендуемые рациональные схемы антигипертензивной терапии, в течение 6 месяцев после первичной консультации кардиолога кардиологического диспансера у 37,7% пациентов зафиксировано неконтролируемое повышение артериального давления, а частота достижения целевого артериального давления составила всего 28,7%.

4. Через 6 месяцев 74,9% респондентов регулярно принимали антигипертензивные препараты. Основными причинами низкой приверженности пациентов к лечению, ассоциированной с нерегулярным приемом антигипертензивной терапии, оказались хорошее самочувствие (73,0%) и забывчивость (30,9%), то есть управляемые факторы.

5. Анализ приверженности антигипертензивной терапии по компоненту сохранения рекомендованной кардиологом кардиологического диспансера схемы терапии показал, что только у 25,1% пациентов через 6 месяцев сохранялась схема лечения артериальной гипертонии, 8,9% отказались от лечения полностью, а у 66,0% пациентов схема лечения изменилась. Среди пациентов, изменивших схему антигипертензивной терапии/отказавшихся от лечения артериальной гипертонии, 56,0% сделали это самостоятельно, без рекомендаций врача, а основной причиной изменения схемы лечения/прекращения медикаментозной коррекции артериальной гипертонии в 46,9% случаев явилось недоверие к рекомендованной кардиологом кардиологического диспансера схеме.

6. Наибольшая эффективность контроля артериальной гипертонии, оцененная по достижению целевого артериального давления по результатам самоконтроля, отмечалась в группе пациентов, регулярно принимающих антигипертензивную терапию и не менявших схему лечения в течение 6 месяцев (47,4%), при недостаточной приверженности по одному/обоим компонентам частота достижения целевого артериального давления варьировала от 9,4% до 26,5%.

7. Пациенты, наблюдающиеся как в территориальных поликлиниках, так и в специализированных кардиологических учреждениях, характеризуются высокой частотой обращений за медицинской помощью: 2,9 консультации терапевта, 2,6 консультации кардиолога, 0,21 вызова скорой медицинской помощи, 0,08 госпитализации в среднем на 1 пациента за 6 месяцев, которые не ассоциируются с эффективным контролем артериальной гипертонии.

8. Экономическая целесообразность лечения пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях варьирует в значительных пределах, в зависимости от социально-демографических и клинических характеристик пациентов. Наименьшей экономической целесообразностью лечения с позиции затрат на достижение целевого артериального давления за 6 месяцев характеризовались пациенты со случаями неконтролируемым повышением артериального давления – 242 770,73 руб. на 1 пациента, достигшего целевого артериального давления за 6 месяцев. А наибольшей экономической целесообразностью характеризовались пациенты, у которых рекомендованная кардиологом кардиологического диспансера схема лечения не менялась в течение 6 месяцев – 22 778,90 руб. на 1 пациента, достигшего целевого артериального давления за 6 месяцев.

1. У пациентов с АГ, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного уровня, рекомендуется минимизировать частоту изменений схемы лечения и стремиться максимально сохранять преемственность терапии, т.к.

частая смена схемы лечения ассоциирована с низкой приверженностью, низкой эффективностью лечения и нерациональным использованием ресурсов системы здравоохранения.

2. Назначение рациональных схем лечения не является достаточным для достижения контроля АГ. При ведении пациентов с АГ в амбулаторнополиклинических учреждениях, необходимо учитывать факторы, ассоциированные с повышением риска нерегулярной терапии и изменением схемы лечения: мужской пол, отсутствие достижения целевого АД, отсутствие применения фиксированных АГП, а также принимать во внимание низкую степень доверия пациентов врачам.

Необходимы специальные технологии повышения медицинской грамотности, в т.ч.

путем разъяснительной работы со стороны врачей-консультантов, и улучшения приверженности пациентов лечению.

3. Анализ ресурсного обеспечения и экономической эффективности коррекции АГ в реальной практике позволяет выделить категории пациентов с нерациональным расходованием ресурсов системы здравоохранения, которые требуют специальных мер, направленных на повышение эффективности лечения. К ним относятся пациенты, пользующиеся ДЛО, с ИБС, с неконтролируемым повышением АД, с частой сменой схемы АГТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романенко Т.С. Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования антигипертензивной терапии в России. Аналитический обзор / Т.С. Романенко, А.В. Концевая, С.Б. Фитилев // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – Т. 9, № 1. – С. 66–73.

2. Концевая А.В. Фармакоэпидемиология и эффективность антигипертензивной терапии в реальной практике специализированного кардиологического учреждения / А.В. Концевая, Т.С. Романенко, В.А. Выгодин, С.Б. Фитилев // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2015. – Т. 11, № 1. – С. 8-17.

3. Концевая А.В. Изменение схемы лечения артериальной гипертонии амбулаторных пациентов специализированного кардиологического учреждения и факторы, ассоциированные со сменой антигипертензивной терапии / А.В. Концевая, Т.С. Романенко, В.А. Выгодин, С.Б. Фитилев // Российский кардиологический журнал. – 2015. – № 4 (120). – С. 100–106.

4. Концевая А.В. Анализ регулярности приема антигипертензивной терапии, как компонента приверженности к лечению, у амбулаторных пациентов специализированного кардиологического учреждения / А.В. Концевая, Т.С. Романенко, В.А. Выгодин, С.Б. Фитилев // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2015. – Т. 11, № 3. – С. 238-246.

5. Романенко Т.С. Дизайн и обоснование фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследования антигипертензивной терапии амбулаторных пациентов специализированного кардиологического учреждения / Т.С. Романенко, А.В. Концевая, С.Б. Фитилев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика – 2013. – № 12, специальный выпуск: материалы Научнопрактической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013», 2013, Москва. – С. 40.

6. Romanenko T. Factors, associated with long-term adherence to antihypertensive medications in patients of cardiology clinic in Russia / T. Romanenko, A. Kontsevaya, S. Fitilev //Journal of Hypertension. – 2014. – Vol. 32, Suppl.1: Joint meeting ESH-ISH Hypertension, 2014, Athens, Greece. – e624.

7. Романенко Т.С. Низкая эффективность антигипертензивной терапии пациентов специализированного кардиологического учреждения как фактор нерационального использования ресурсов системы здравоохранения / Т.С. Романенко,

А.В. Концевая // Фармакоэкономика: теория и практика. – 2015. – Т. 3, № 1:

материалы IX Национального конгресса с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» Фармакоэкономика 2015», 2015, Уфа. – С. 92.

8. Романенко Т.С. Структура ангипертензивной терапии амбулаторных пациентов специализированного кардиологического учреждения г.Москвы / Т.С. Романенко, А.В. Концевая, С.Б. Фитилев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2015. – № 14, специальный выпуск: материалы IV Международного форума кардиологов и терапевтов, 2015, Москва. – С. 187.

9. Романенко Т.С. Значение приверженности к терапии для эффективного контроля артериальной гипертонии в специализированном кардиологическом учреждении / Т.С. Романенко, А.В. Концевая, С.Б. Фитилев // Российский кардиологический журнал. – 2015. – №4 (120), приложение 1: материалы 3-го Международного образовательного форума «Российские дни сердца», 2015, Москва. – С. 83.

10. Романенко Т.С. Приверженность к рекомендованной кардиологом схеме антигипертензивной терапии амбулаторных пациентов специализированного кардиологического учреждения г.Москвы / Т.С. Романенко, А.В. Концевая,

С.Б. Фитилев // Артериальная гипертензия. – 2015. – Т. 21, приложение 1:

материалы III Международного конгресса «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней», 2015, Санкт-Петербург. – С. 157.

11. Kontsevaya A. Low antihypertensive therapy effectiveness as a factor of unappropriate use of healthcare resources / A. Kontsevaya, T. Romanenko, S. Fitilev // Journal of Hypertension. – 2015. – Vol. 33, e-Supplement 1: 25th European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection, 2015, Milan, Italy. – e450.

12. Kontsevaya A. Persistence of initial antihypertensive therapy in patients of outpatient specialized cardiac clinic / A. Kontsevaya, T. Romanenko // European Heart Journal. – 2015. – № 36 (

Supplement): European cardiology congress, 2015, London, United Kingdom. – P. 1824.

13. Романенко Т.С. Стоимость болезни при ведении пациентов с артериальной гипертонией специализированного кардиологического учреждения / Т.С. Романенко, А.В. Концевая, С.Б. Фитилев // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 2015, Москва. – М., 2015. – С. 536.

14. Романенко Т.С. Анализ «затраты-эффективность» лечения артериальной гипертонии в специализированном кардиологическом учреждении / Т.С. Романенко, А.В. Концевая, С.Б. Фитилев // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 2015, Москва. – М., 2015. – С.536-537.

Источник: http://doc.knigi-x.ru/22ekonomika/492488-1-lechenie-arterialnoy-gipertonii-ambulatorno-poliklinicheskih-usloviyah-preemstvennost-terapii-prive.php

Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии

Профессор О.Д. Остроумова, к.м.н. В.И. Мамаев

МГМСУ имени Н.А. Семашко, ММА имени И.М. Сеченова

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности, включая в себя прямые и непрямые затраты. Наиболее легким является определение прямых затрат: они включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, обслуживающий персонал, коррекцию побочных эффектов. Более сложным представляется учет непрямых затрат, таких как потеря дохода для семьи, снижение производительности для общества, ухудшение качества жизни (КЖ) и др.

Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения экономия денежных средств, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества, а также получение прямой экономической прибыли. Наиболее часто экономическая эффективность лечения выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per lifeyear gained) или стоимостью года лечения, включая госпитализацию, диализ и т.д.

Используют несколько методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств:

1) анализ минимизации стоимости (cost miniminization analisis),

2) анализ эффективности затрат или стоимостной анализ эффективности (cost effectiveness analisis),

3) стоимостноутилитарный анализ или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utiliti analisis),

4) стоимостный анализ прибыли (cost benefit analisis).

При использовании анализа минимизации стоимости более рентабельным считают метод лечения или обследования, который позволяет сохранить большее количество денежных средств. Анализ минимизации стоимости применяется и для экономической оценки гипотензивной терапии. Например, выбор оптимального гипотензивного препарата, даже в пределах одной группы, позволяет в некоторых случаях сохранить денежные средства. Так, получены данные сравнительного анализа экономических аспектов лечения двумя ингибиторами АПФ эналаприлом и лизиноприлом. В исследование было включено 127 пациентов, получавших эналаприл, 52 из которых в течение 12 месяцев продолжали получать эналаприл, а 75 были переведены на лизиноприл (520 мг/сут). Учитывали цену препаратов, административные расходы, затраты на посещение врача, лабораторные исследования, а также стоимость лечения побочных эффектов. Установлено, что в группе пациентов, переведенных на лизиноприл, экономия денежных средств составила от 85 до 110 $ на человека. При этом ежемесячная сэкономленная сумма колебалась от 2,04 до 2,61 $ на пациента. Отмечено также, что сроки появления реальной экономии денежных средств зависят от назначенной дозы лизиноприла и составляют 15 месяцев для 5 мг/сут., 17 месяцев для 10 мг/сут. и 7 месяцев для 20 мг/сут. Авторы делают вывод о том, что выявление большей экономической эффективности одного препарата по сравнению с другим возможно примерно через 12 месяцев непрерывного лечения. Установлено также, что выполнение программы перехода с терапии каптоприлом на терапию лизиноприлом в соотношении доз 5:1, проводившейся у 109 больных с мягкой и умеренной АГ в течение 4 лет в США, позволило сохранить 287 231$.

Однако на практике новое вмешательство часто позволяет добиться положительных лечебных эффектов, но за счет дополнительных затрат. В таком случае требуется более сложный, но на сегодняшний день самый распространенный метод оценки экономической эффективности медицинских вмешательств анализ эффективности затрат. Данный метод под экономической эффективностью понимает получение дополнительных преимуществ за счет вложения дополнительных средств. При этом экономически более эффективным считается то вмешательство, которое:

а) требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным;

б) является более эффективным, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;

в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

Целью расчетов при стоимостном анализе эффективности является получение соотношения стоимость/эффективность, выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества (обычно выраженного в одной спасенной жизни в год, устранения одного обострения болезни, уменьшения выраженности определенного симптома и др. ォестественные единицыサ). Данное соотношение вычисляется по формуле:

Стоимостьэффективность = (Общая стоимость2 — Общая стоимость1) / (Эффективность2 — Эффективность1) ,

где общая стоимость 1 и 2 это сумма всех прямых и непрямых затрат на проведение 1го и 2го вмешательства, соответственно выраженная в денежных единицах; Эффективность 1 и 2 это эффект 1го и 2го вмешательства, соответственно, выраженный в естественных единицах (обычно в продолжительности жизни в годах).

Например, метод лечения А стоит 5000 денежных единиц, а метод лечения В 10000 денежных единиц. В результате применения метода А ожидаемая продолжительность жизни составит 3 года, а в результате применения метода В 5 лет. Анализ экономической эффективности дополнительных затрат на применение метода В будет включать в себя следующие вычисления: Эффективность затрат = (100005000)/(53) = 2500 денежных единиц за год спасенной жизни. Однако данный анализ неприемлем в случаях, когда есть необходимость использовать более одного критерия эффективности медицинского вмешательства, например, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения симптомов заболевания. Так, при стоимостном анализе эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ) пропранололом и каптоприлом последний имел значительно худшие показатели экономической эффективности, т.к. оценка проводилась только на основании данных о затратах и продолжительности жизни. В то же время при сравнительной оценке эффективности гипотензивной терапии данными препаратами, проведенной с учетом уровня артериального давления (АД) и показателей КЖ, каптоприл значительно превосходил другие гипотензивные препараты в связи с небольшим количеством побочных эффектов и благоприятным влиянием на КЖ.

Для случаев, когда при проведении экономической оценки эффективности медицинских вмешательств необходимо совмещение данных о затрачиваемых средствах, продолжительности жизни и ее качестве, был разработан стоимостно утилитарный анализ, или ォанализ эффективности затрат в утилитарных единицах. Сутью анализа является выбор заранее установленных утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья КЖ при различных состояниях или заболеваниях. Обычно показатели располагаются в порядке уменьшения КЖ от полного здоровья (1,00) до смерти (0,00). В некоторых случаях используют шкалу от 0 до 100. В качестве общей единицы измерения чаще всего используют годы качественной жизни (qualityadjusted lifeyears QALY) и эквивалент здоровых лет жизни (HYE). Один год жизни с абсолютным ее качеством имеет значение показателя QALY, равное 1, а один год жизни с меньшим качеством имеет показатель QALY менее 1. При этом считается, что стоимость лечения менее 20 тыс. $/QALY является экономически эффективной (рентабельной), стоимость от 20 до 40 тыс. $/QALY приемлемой (большинство методов лечения имеют именно такую стоимость), от 40 до 60 тыс. $/QALY пограничной, от 60 до 100 тыс. $/QALY дорогой. Стоимость лечения более 100 тыс. $/QALY считается неприемлемой. Например, трансплантация сердца продлевает определенному больному жизнь на 2 года, которые он проживает с утилитарным показателем КЖ 0,8 и еще дополнительно 6 месяцев, которые он проживает с КЖ 0,6. В таком случае показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством, для оставшегося периода жизни будет (2х0,8)+(0,5х0,6)=1,9. Далее полученные данные сопоставляются со стоимостью определенных медицинских вмешательств, с помощью которых можно добиться желаемого утилитарного показателя КЖ. Данный метод имеет два главных преимущества перед другими методами фармакоэкономического анализа. Вопервых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество. Вовторых, использование стандартного критерия эффективности позволяет сравнивать затратную эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических показателей. Преимуществом данного метода является также возможность выбора пациентом и врачом наиболее предпочтительного в данной ситуации КЖ с последующим соотнесением его с возможными финансовыми ресурсами.

Стоимостной анализ прибыли исторически самый первый метод экономической оценки медицинских вмешательств. Он наименее предпочтителен, поскольку в данном случае экономическую эффективность оценивают только по соотношению вложенных и полученных денежных средств.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Лечение гипертонии валерианой предложение старых врачей

Таким образом, экономическая оценка эффективности метода лечения представляет собой соотношение затрат (прямых и непрямых) на их проведение и его эффективности. Экономическая эффективность терапии наиболее часто выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per lifeyear gained) или стоимостью года лечения. Из существующих 4х методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств (анализ минимизации стоимости, анализ эффективности затрат, стоимостной анализ прибыли, анализ эффективности затрат в утилитарных единицах) в связи с рядом преимуществ наиболее предпочтителен анализ эффективности затрат в утилитарных единицах. В качестве общей единицы измерения в данном случае используют годы качественной жизни (QALY).

Одной из наиболее актуальных проблем фармакоэкономики в кардиологии является оценка экономической эффективности лечения АГ одного из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы. Так, популяционная частота АГ среди взрослого населения составляет 1520%, а ее распространенность у лиц пожилого и старческого возраста превышает 50%. Кроме того, хотя сама АГ не вызывает существенного ухудшения КЖ и работоспособности, она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечнососудистых осложнений (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат. В этой связи представляют интерес результаты крупного многоцентрового исследования, выполненного в СССР в 19791984 гг., т.е. в течение 5 лет. Оно проведено среди мужчин 4054 лет, работающих на крупных промышленных предприятиях в 22 городах страны. У лиц с диастолическим артериальным давлением (АД) 95 мм рт.ст. и выше оценивали, в том числе, социальный и экономический ущерб в связи со смертностью от инсульта. Установлено, что у преждевременно умерших от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) общее число недожитых лет жизни и число недожитых лет жизни в трудоспособном возрасте в расчете на 10000 человек составили 897,76 и 291,07 лет, соответственно. При этом общее число потерянных лет жизни в связи с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и смертностью от ОНМК за 5 лет достигало 1009,0 человеколет, в том числе в трудоспособном возрасте 402,3 человеколет. Экономический ущерб в целом (т.е. обусловленный заболеваемостью с временной и стойкой нетрудоспособностью и преждевременной смертью от инсульта) в связи с АГ составил 1 397 530 руб. (по ценам 1984 г.) на 10000 человек. При этом 2/3 денежных потерь (930 600 руб.) были связаны с преждевременной смертью от ОНМК.

Установлен ряд факторов, определяющих экономическую эффективность лечения АГ. Прежде всего на рентабельность гипотензивной терапии оказывает влияние исходный уровень диастолического АД. Так, по данным B.G. Jonsson, стоимость одного года спасенной жизни (т.е. экономическая эффективность гипотензивной терапии) при лечении АГ возрастает при исходно более высоком уровне диастолического АД (табл. 1). Например, у мужчин в возрасте 4569 лет с диастолическим АД до лечения 9094 мм рт.ст. стоимость одного года спасенной жизни достигала 9315$, тогда как у мужчин той же возрастной группы с диастолическим АД 100104 мм рт.ст. она составила всего 137$. Cходные результаты получены и у женщин с АГ. Установлено также, что гипотензивная терапия приводит к экономии денежных средств у мужчин и женщин старше 45 лет с исходным диастолическим АД 105 мм рт.ст. и более, а также у женщин старше 70 лет при исходном диастолическом АД 100104 мм рт.ст. Об увеличении экономической выгоды гипотензивной терапии с ростом исходного уровня диастолического АД сообщали также I. Kawachi и L.A. Malcolm и K.L. Kupersmith и соавт.

Другим фактором, влияющим на рентабельность гипотензивной терапии, является возраст больных. Ряд авторов отметили более выраженную экономическую эффективность лечения АГ у пациентов среднего и пожилого возраста. Так, B.G. Jonsson установил (табл. 1), что стоимость одного года спасенной жизни при исходном диастолическом АД 95–99 мм рт.ст. у мужчин с АГ моложе 45 лет составила 106849$, в возрасте 45–69 лет – 4658$, а старше 69 лет – всего 1918$. Сходные результаты выявлены и у женщин с АГ. L.A. Litteenberg и соавт. также обнаружили, что стоимость лечения АГ на один QALY снижается с возрастом, отражая доказанную способность гипотензивной терапии предотвращать ее осложнения у пожилых пациентов.

Литературные данные о влиянии пола больных с АГ на экономическую эффективность лечения АГ противоречивы. Некоторые авторы сообщили о том, что рентабельность гипотензивной терапии существенно не различается у мужчин и женщин с АГ. Однако B. Jonsson установил, что независимо от исходного уровня диастолического АД, в возрасте до 70 лет стоимость одного года спасенной жизни у мужчин в 23 раза ниже, чем у женщин (табл. 1). К подобному выводу пришли C.J. Bulpitt и соавт. [23] и L. Kawachi и L.A. Malcolm.

Большинство исследователей отмечают, что использование амбулаторного суточного мониторирования АД позволяет экономить денежные средства за счет более оптимального подбора гипотензивной терапии, а также за счет снижения денежных затрат на лечение гипертонии белого халата, популяционная частота которой достигает 21%. Так, использование суточного мониторирования АД у всех больных АГ перед началом медикаментозного лечения в одном исследовании позволило исключить лиц с гипертонией белого халата, которые не нуждаются в гипотензивной терапии, и таким образом сэкономить 110000$.

Важным фактором, влияющим на экономическую эффективность гипотензивной терапии, является приверженность к лечению, т.е. степень, с которой реальный режим приема препарата соответствует предписанному. В ряде исследований показано, что низкая приверженность к гипотензивной терапии приводит к увеличению частоты госпитализаций, их длительности, и, следовательно, увеличению расходов. Подсчитано, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение тратится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью больных к предписанной терапии. Так, от 16 до 50% больных с вновь установленным диагнозом АГ в течение года прекращают прием гипотензивных препаратов, а среди тех, кто продолжает терапию, значительная часть нередко пропускает прием очередной дозы медикамента. J.S. McCombs и соавт. отметили, что низкая приверженность к гипотензивной терапии сопровождается увеличением общих затрат на медицинское обслуживание. В данном исследовании 86% больных в течение года прекращали или делали перерыв в приеме гипотензивных препаратов, что приводило к увеличению средств на медицинское обслуживание на 873$ на одного пациента по сравнению с теми больными, которые не делали перерыва в лечении. Это увеличение расходов в основном было связано с оплатой стационарного лечения (637$ на одного больного). Установлено также, что применение комбинированных гипотензивных препаратов увеличивает частоту выполнения больным предписанной схемы лечения по сравнению с терапией двумя препаратами и является более рентабельным.

Таким образом, экономическая эффективность лечения АГ увеличивается при исходно более высоком уровне диастолического АД, у больных пожилого и старческого возраста, адекватной приверженности пациентов к гипотензивной терапии, использовании суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля проводимого лечения. Данные о влиянии пола на рентабельность гипотензивной терапии противоречивы.

Одним из основных факторов, обусловливающих рентабельность применения конкретного гипотензивного препарата, является его цена. Хотя определение стоимости гипотензивных медикаментов является достаточно простой задачей, она осложняется тем, что в каждой группе препаратов имеется значительный диапазон цен. B. Jonsson приводит данные о годовой стоимости гипотензивной монотерапии в долларах США по ценам 1993 г. (табл. 2). Очевидно, что наиболее дорогими препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция, а наименее дорогими диуретики и b блокаторы.

Конечно, это касается не всех случаев и зависит от цены конкретного медикамента из определенной группы гипотензивных препаратов. Так, терапия наиболее дешевым антагонистом кальция имеет более низкую годовую стоимость по сравнению с наиболее дорогим b–блокатором (95 и 264$, соответственно) (табл. 2). К подобным выводам пришли и D.E. Hilleman и соавт., которые проводили сравнительный анализ стоимости лечения пациентов с недавно выявленной мягкой и умеренной диастолической АГ (диастолическое АД от 95 до 110 мм рт.ст.) шестью различными группами гипотензивных препаратов. С учетом расходов на приобретение лекарств (начальные и дополнительные), проведение лабораторных исследований, затрат на посещение клиники, а также на ведение побочных эффектов, максимальная общая стоимость лечения отмечена при использовании антагонистов кальция, a1–блокаторов и ингибиторов АПФ, а минимальная – b–блокаторов. Так, средняя общая стоимость лечения одного пациента (по ценам на 1992 г.) составила 895$ при приеме b–блокаторов, 1043$ – диуретиков, 1165$ – центральных a2–агонистов, 1243$ – ингибиторов АПФ, 1288$ – a1–блокаторов и 1425$ – антагонистов кальция.

J.T. Edelson и соавт. оценили стоимость лечения больных среднего возраста (3564 лет) с мягкой и умеренной АГ без ИБС препаратами пяти основных классов гипотензивных препаратов. Стоимость одного года спасенной жизни при приеме пропранолола составила 10900$, гидрохлортиазида 16400$, нифедипина 31600$, празозина 61900$, каптоприла 72100$. S.D. Ramsey и соавт. провели сравнительную фармакоэкономическую оценку лечения АГ препаратами из 4х основных групп гипотензивных препаратов. Общая стоимость лечения включала в себя затраты на покупку лекарств, мониторинг терапии, коррекцию побочных эффектов и осложнений, а также денежную сумму, необходимую для перевода пациентов на другую терапию в случае неудачно подобранного медикамента. Использовали следующие препараты эналаприл, амлодипин, ацебутолол и хлорталидон. Авторы выявили, что хотя пациенты, получавшие амлодипин, быстрее достигали нормального уровня АД, наименьшие затраты на лечение (цены на 1995 г.) были в группе хлорталидона (641$). Общая стоимость терапии другими гипотензивными препаратами была более высокая и составила 920, 946 и 948$ в группах ацебутолола, амлодипина и эналаприла, соответственно. В этих трех группах цена препарата составляла большую часть стоимости общих затрат на лечение. Авторы подчеркивают, что наибольший процент пациентов, достигших нормального уровня АД, отмечен при использовании амлодипина, однако его цена существенно дороже, чем у диуретика хлорталидона.

По данным исследования I. Kawachi и соавт., наилучшее соотношение цена/эффективность выявлено у диуретиков и b блокаторов.

Однако не следует забывать, что рентабельность лечения АГ определяется, в конечном итоге, не классом используемых гипотензивных средств, а конкректным медикаментом, поскольку цена препаратов существенно колеблется внутри каждой группы. Ярким примером данного положения является класс b блокаторов: цена лечения атенололом, с одной стороны, и карведилолом, с другой, не сопоставимы. Поэтому, выбирая препарат для лечения АГ внутри какойлибо группы, необходимо оценить и эффективность данного препарата с позиций доказательной кардиологии (основываясь на результатах крупных многоцентровых исследований), его безопасность, а также стоимость в сравнении с другими, чья эффективность и безопасность также установлены с позиций медицины доказательств.

L.M. Van Bortel и соавт. сопоставили стоимость и эффективность лечения больных АГ селективными и неселективными b блокаторами. Отмечено, что частота развития инсультов и гипертрофии левого желудочка при использовании препаратов данных групп достоверно не различалась. Однако частота возникновения инфаркта миокарда у курящих пациентов была выше при использовании неселективных b блокаторов. Кроме того, эти препараты ухудшали функцию почек у больных с повышенным периферическим сопротивлением и сниженным сердечным выбросом. У пациентов, принимающих неселективные b блокаторы, также отмечены большее число побочных эффектов и более низкие показатели качества жизни по сравнению с больными, получавшими селективные b 1блокаторы. По мнению авторов, более высокий уровень КЖ больных АГ, которым назначены селективные b блокаторы, компенсирует большую стоимость препаратов этой группы.

Как известно, высокая селективность b блокаторов определяет оптимальный профиль безопасности этих препаратов, т.е. наименьшую частоту побочных эффектов. На сегодняшний день высокой селективностью обладает b блокатор бисопролол (Конкор) (рис. 1). Безопасность бисопролола изучена в ряде исследований, в которых принимало участие более 15 тысяч пациентов: Побочные эффекты выявлены в 11,2% случаев, однако необходимость в отмене препарата возникала лишь в 2,2% случаев (табл. 3).

Рис. 1. Селективность некоторых b -блокаторов Wellstern A. et al., 1986, 1987

Кроме того, бисопролол не оказывает значимого влияния на обмен липидов. Так, сравнительное исследование по влиянию длительной (в течение 18 месяцев) терапии бисопрололом (в суточной дозе 10 мг), пропранололом (160 мг/сут) и атенололом (100 мг/сут) на уровень холестерина ЛПВП показало, что только на фоне лечения бисопрололом отсутствуют статистически значимые изменения холестерина ЛПВП. В то же время терапия пропранололом и атенололом приводит к достоверному снижению холестерина ЛПВП уже через 6 месяцев лечения, которое далее еще более усугубляется.

Следовательно, благодаря высокой b 1селективности, бисопролол, в отличие от ряда других b блокаторов, обладает хорошей переносимостью и не оказывает влияния на метаболизм липидов.

Таким образом, именно благодаря более высокой переносимости селективные b блокаторы обладают оптимальным фармакоэкономическим профилем по сравнению с неселективными и малоселективными.

Результаты многоцентрового рандомизированного исследования MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertension), посвященного cравнительной оценке фармакоэкономических особенностей и влиянию на КЖ метопролола (50 мг/сут.) и тиазидных диуретиков, у мужчин с мягкой и умеренной АГ, получавших метопролол, выявлено достоверное снижение риска сердечно сосудистых осложнений. Подобных изменений при использовании тиазидных диуретиков не отмечено. Поэтому применение метопролола привело к экономии прямых и непрямых расходов, связанных с заболеваемостью: при учете только прямых затрат она составила 2400$ на один год жизни. При этом ухудшения КЖ пациентов, принимавших метопролол, не отмечено. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при лечении АГ метопролол имел лучшее соотношение цена/эффективность, чем при применении высоких доз тиазидных диуретиков.

Таким образом, при длительном лечении АГ экономически более рентабельное соотношение цена/эффективность выявлено у b блокаторов и диуретиков. В том числе и поэтому они рекомендованы ВОЗ в качестве препаратов первого выбора для лечения АГ. Однако не следует забывать, что рентабельность лечения АГ определяется, в конечном итоге, не классом используемых гипотензивных средств, а конкректным медикаментом, поскольку цена препаратов существенно колеблется внутри каждой группы.

Итак, анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что определение экономической эффективности гипотензивной терапии является одной из важных задач современной кардиологии. Это обусловлено высокой частотой серьезных сердечнососудистых осложнений АГ, лечение которых требует больших денежных затрат. Имеются данные, что исходно более высокий уровень диастолического АД, пожилой и старческий возраст, адекватная приверженность пациентов к гипотензивной терапии, а также использование суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля проводимого лечения повышают рентабельность лечения. Определяющее влияние на экономическую эффективность терапии АГ оказывает выбор медикамента. При этом отмечено, что при длительном лечении АГ экономически более выгодное соотношение цена/эффективность имеют b блокаторы и диуретики. Однако необходимо учитывать, что экономическая эффективность гипотензивной терапии определяется ценой конкретного препарата из какойлибо группы с учетом влияния на сопутствующие заболевания и факторы риска развития сердечнососудистых осложнений.

Показатели экономической оценки эффективности различных гипотензивных медикаментов являются не только критериями более рационального использования ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, но и в каждой конкретной клинической ситуации помогают выбрать тот препарат, который обеспечит больному наиболее приемлемое качество жизни с учетом реальных финансовых возможностей.

1. Doubilet P., Weinstein M.C., McNeil B.J. Use and misuse of the term ォCost effectiveサ in medicine // N. Eng. J. of Med. 1986.Vol.314, N4. P. 253255.

2. Edelson J.T., Weinstein M.C., Tosteson A.N. et al. Longterm cost effectiveness of various initial monotherapies for mild to moderate hypertension // JAMA. 1990. Vol.236. P. 407413.

3. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease // Europ. Heart J. 1996. Vol.17, Suppl.A. P. 27.

4. McCombs J.S., Nichol M.B., Newman C.M., Sclar D.A. The cost of interrupting antihypertensive drug therapy in Medicaid population // Med. Care. 1994. Vol.32. Р. 214226.

5. Ramsey S.D., Neil N., Sullivan S.D., Perfetto E An economic evaluation of the JNC hypertension guidelines using data from a randomized controlled trial // J. Am. Board Fam. Pract. 1999. Vol.2(2). P. 10514.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Источник: http://medmore.ru/medical.php?id=2107

Фармакоэкономические аспекты лечения эссенциальной артериальной гипертонии

Поэтому и среди организаторов здравоохранения, и среди практических врачей возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний.

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности, включая в себя прямые и непрямые затраты. Наиболее легким является определение прямых затрат: они включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, обслуживающий персонал, коррекцию побочных эффектов. Более сложным представляется учет непрямых затрат, таких как потеря дохода для семьи, снижение производительности для общества, ухудшение качества жизни (КЖ) и др.

Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения экономия денежных средств, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества, а также получение прямой экономической прибыли. Наиболее часто экономическая эффективность лечения выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per lifeyear gained) или стоимостью года лечения, включая госпитализацию, диализ и т.д.

Используют несколько методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств:

1) анализ минимизации стоимости (cost miniminization analisis),

2) анализ эффективности затрат или стоимостной анализ эффективности (cost effectiveness analisis),

3) стоимостноутилитарный анализ или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utiliti analisis),

4) стоимостный анализ прибыли (cost benefit analisis).

При использовании анализа минимизации стоимости более рентабельным считают метод лечения или обследования, который позволяет сохранить большее количество денежных средств. Анализ минимизации стоимости применяется и для экономической оценки гипотензивной терапии. Например, выбор оптимального гипотензивного препарата, даже в пределах одной группы, позволяет в некоторых случаях сохранить денежные средства. Так, получены данные сравнительного анализа экономических аспектов лечения двумя ингибиторами АПФ эналаприлом и лизиноприлом. В исследование было включено 127 пациентов, получавших эналаприл, 52 из которых в течение 12 месяцев продолжали получать эналаприл, а 75 были переведены на лизиноприл (520 мг/сут). Учитывали цену препаратов, административные расходы, затраты на посещение врача, лабораторные исследования, а также стоимость лечения побочных эффектов. Установлено, что в группе пациентов, переведенных на лизиноприл, экономия денежных средств составила от 85 до 110 $ на человека. При этом ежемесячная сэкономленная сумма колебалась от 2,04 до 2,61 $ на пациента. Отмечено также, что сроки появления реальной экономии денежных средств зависят от назначенной дозы лизиноприла и составляют 15 месяцев для 5 мг/сут., 17 месяцев для 10 мг/сут. и 7 месяцев для 20 мг/сут. Авторы делают вывод о том, что выявление большей экономической эффективности одного препарата по сравнению с другим возможно примерно через 12 месяцев непрерывного лечения. Установлено также, что выполнение программы перехода с терапии каптоприлом на терапию лизиноприлом в соотношении доз 5:1, проводившейся у 109 больных с мягкой и умеренной АГ в течение 4 лет в США, позволило сохранить 287 231$.

Однако на практике новое вмешательство часто позволяет добиться положительных лечебных эффектов, но за счет дополнительных затрат. В таком случае требуется более сложный, но на сегодняшний день самый распространенный метод оценки экономической эффективности медицинских вмешательств анализ эффективности затрат. Данный метод под экономической эффективностью понимает получение дополнительных преимуществ за счет вложения дополнительных средств. При этом экономически более эффективным считается то вмешательство, которое:

а) требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным;

б) является более эффективным, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;

в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

Целью расчетов при стоимостном анализе эффективности является получение соотношения стоимость/эффективность, выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества (обычно выраженного в одной спасенной жизни в год, устранения одного обострения болезни, уменьшения выраженности определенного симптома и др. естественные единицы). Данное соотношение вычисляется по формуле:

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Почечная гипертония симптомы лечение таблетки

Стоимостьэффективность = (Общая стоимость2 — Общая стоимость1) / (Эффективность2 — Эффективность1) ,

где общая стоимость 1 и 2 это сумма всех прямых и непрямых затрат на проведение 1го и 2го вмешательства, соответственно выраженная в денежных единицах; Эффективность 1 и 2 это эффект 1го и 2го вмешательства, соответственно, выраженный в естественных единицах (обычно в продолжительности жизни в годах).

Например, метод лечения А стоит 5000 денежных единиц, а метод лечения В 10000 денежных единиц. В результате применения метода А ожидаемая продолжительность жизни составит 3 года, а в результате применения метода В 5 лет. Анализ экономической эффективности дополнительных затрат на применение метода В будет включать в себя следующие вычисления: Эффективность затрат = (100005000)/(53) = 2500 денежных единиц за год спасенной жизни. Однако данный анализ неприемлем в случаях, когда есть необходимость использовать более одного критерия эффективности медицинского вмешательства, например, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения симптомов заболевания. Так, при стоимостном анализе эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ) пропранололом и каптоприлом последний имел значительно худшие показатели экономической эффективности, т.к. оценка проводилась только на основании данных о затратах и продолжительности жизни. В то же время при сравнительной оценке эффективности гипотензивной терапии данными препаратами, проведенной с учетом уровня артериального давления (АД) и показателей КЖ, каптоприл значительно превосходил другие гипотензивные препараты в связи с небольшим количеством побочных эффектов и благоприятным влиянием на КЖ.

Для случаев, когда при проведении экономической оценки эффективности медицинских вмешательств необходимо совмещение данных о затрачиваемых средствах, продолжительности жизни и ее качестве, был разработан стоимостно утилитарный анализ, или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах. Сутью анализа является выбор заранее установленных утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья КЖ при различных состояниях или заболеваниях. Обычно показатели располагаются в порядке уменьшения КЖ от полного здоровья (1,00) до смерти (0,00). В некоторых случаях используют шкалу от 0 до 100. В качестве общей единицы измерения чаще всего используют годы качественной жизни (qualityadjusted lifeyears QALY) и эквивалент здоровых лет жизни (HYE). Один год жизни с абсолютным ее качеством имеет значение показателя QALY, равное 1, а один год жизни с меньшим качеством имеет показатель QALY менее 1. При этом считается, что стоимость лечения менее 20 тыс. $/QALY является экономически эффективной (рентабельной), стоимость от 20 до 40 тыс. $/QALY приемлемой (большинство методов лечения имеют именно такую стоимость), от 40 до 60 тыс. $/QALY пограничной, от 60 до 100 тыс. $/QALY дорогой. Стоимость лечения более 100 тыс. $/QALY считается неприемлемой. Например, трансплантация сердца продлевает определенному больному жизнь на 2 года, которые он проживает с утилитарным показателем КЖ 0,8 и еще дополнительно 6 месяцев, которые он проживает с КЖ 0,6. В таком случае показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством, для оставшегося периода жизни будет (2х0,8)+(0,5х0,6)=1,9. Далее полученные данные сопоставляются со стоимостью определенных медицинских вмешательств, с помощью которых можно добиться желаемого утилитарного показателя КЖ. Данный метод имеет два главных преимущества перед другими методами фармакоэкономического анализа. Вопервых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество. Вовторых, использование стандартного критерия эффективности позволяет сравнивать затратную эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических показателей. Преимуществом данного метода является также возможность выбора пациентом и врачом наиболее предпочтительного в данной ситуации КЖ с последующим соотнесением его с возможными финансовыми ресурсами.

Стоимостной анализ прибыли исторически самый первый метод экономической оценки медицинских вмешательств. Он наименее предпочтителен, поскольку в данном случае экономическую эффективность оценивают только по соотношению вложенных и полученных денежных средств.

Таким образом, экономическая оценка эффективности метода лечения представляет собой соотношение затрат (прямых и непрямых) на их проведение и его эффективности. Экономическая эффективность терапии наиболее часто выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per lifeyear gained) или стоимостью года лечения. Из существующих 4х методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств (анализ минимизации стоимости, анализ эффективности затрат, стоимостной анализ прибыли, анализ эффективности затрат в утилитарных единицах) в связи с рядом преимуществ наиболее предпочтителен анализ эффективности затрат в утилитарных единицах. В качестве общей единицы измерения в данном случае используют годы качественной жизни (QALY).

Одной из наиболее актуальных проблем фармакоэкономики в кардиологии является оценка экономической эффективности лечения АГ одного из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы. Так, популяционная частота АГ среди взрослого населения составляет 1520%, а ее распространенность у лиц пожилого и старческого возраста превышает 50%. Кроме того, хотя сама АГ не вызывает существенного ухудшения КЖ и работоспособности, она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечнососудистых осложнений (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат. В этой связи представляют интерес результаты крупного многоцентрового исследования, выполненного в СССР в 19791984 гг., т.е. в течение 5 лет. Оно проведено среди мужчин 4054 лет, работающих на крупных промышленных предприятиях в 22 городах страны. У лиц с диастолическим артериальным давлением (АД) 95 мм рт.ст. и выше оценивали, в том числе, социальный и экономический ущерб в связи со смертностью от инсульта. Установлено, что у преждевременно умерших от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) общее число недожитых лет жизни и число недожитых лет жизни в трудоспособном возрасте в расчете на 10000 человек составили 897,76 и 291,07 лет, соответственно. При этом общее число потерянных лет жизни в связи с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и смертностью от ОНМК за 5 лет достигало 1009,0 человеколет, в том числе в трудоспособном возрасте 402,3 человеколет. Экономический ущерб в целом (т.е. обусловленный заболеваемостью с временной и стойкой нетрудоспособностью и преждевременной смертью от инсульта) в связи с АГ составил 1 397 530 руб. (по ценам 1984 г.) на 10000 человек. При этом 2/3 денежных потерь (930 600 руб.) были связаны с преждевременной смертью от ОНМК.

Установлен ряд факторов, определяющих экономическую эффективность лечения АГ. Прежде всего на рентабельность гипотензивной терапии оказывает влияние исходный уровень диастолического АД. Так, по данным B.G. Jonsson, стоимость одного года спасенной жизни (т.е. экономическая эффективность гипотензивной терапии) при лечении АГ возрастает при исходно более высоком уровне диастолического АД (табл. 1). Например, у мужчин в возрасте 4569 лет с диастолическим АД до лечения 9094 мм рт.ст. стоимость одного года спасенной жизни достигала 9315$, тогда как у мужчин той же возрастной группы с диастолическим АД 100104 мм рт.ст. она составила всего 137$. Cходные результаты получены и у женщин с АГ. Установлено также, что гипотензивная терапия приводит к экономии денежных средств у мужчин и женщин старше 45 лет с исходным диастолическим АД 105 мм рт.ст. и более, а также у женщин старше 70 лет при исходном диастолическом АД 100104 мм рт.ст. Об увеличении экономической выгоды гипотензивной терапии с ростом исходного уровня диастолического АД сообщали также I. Kawachi и L.A. Malcolm и K.L. Kupersmith и соавт.

Другим фактором, влияющим на рентабельность гипотензивной терапии, является возраст больных. Ряд авторов отметили более выраженную экономическую эффективность лечения АГ у пациентов среднего и пожилого возраста. Так, B.G. Jonsson установил (табл. 1), что стоимость одного года спасенной жизни при исходном диастолическом АД 95–99 мм рт.ст. у мужчин с АГ моложе 45 лет составила 106849$, в возрасте 45–69 лет – 4658$, а старше 69 лет – всего 1918$. Сходные результаты выявлены и у женщин с АГ. L.A. Litteenberg и соавт. также обнаружили, что стоимость лечения АГ на один QALY снижается с возрастом, отражая доказанную способность гипотензивной терапии предотвращать ее осложнения у пожилых пациентов.

Литературные данные о влиянии пола больных с АГ на экономическую эффективность лечения АГ противоречивы. Некоторые авторы сообщили о том, что рентабельность гипотензивной терапии существенно не различается у мужчин и женщин с АГ. Однако B. Jonsson установил, что независимо от исходного уровня диастолического АД, в возрасте до 70 лет стоимость одного года спасенной жизни у мужчин в 23 раза ниже, чем у женщин (табл. 1). К подобному выводу пришли C.J. Bulpitt и соавт. [23] и L. Kawachi и L.A. Malcolm.

Большинство исследователей отмечают, что использование амбулаторного суточного мониторирования АД позволяет экономить денежные средства за счет более оптимального подбора гипотензивной терапии, а также за счет снижения денежных затрат на лечение гипертонии белого халата, популяционная частота которой достигает 21%. Так, использование суточного мониторирования АД у всех больных АГ перед началом медикаментозного лечения в одном исследовании позволило исключить лиц с гипертонией белого халата, которые не нуждаются в гипотензивной терапии, и таким образом сэкономить 110000$.

Важным фактором, влияющим на экономическую эффективность гипотензивной терапии, является приверженность к лечению, т.е. степень, с которой реальный режим приема препарата соответствует предписанному. В ряде исследований показано, что низкая приверженность к гипотензивной терапии приводит к увеличению частоты госпитализаций, их длительности, и, следовательно, увеличению расходов. Подсчитано, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение тратится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью больных к предписанной терапии. Так, от 16 до 50% больных с вновь установленным диагнозом АГ в течение года прекращают прием гипотензивных препаратов, а среди тех, кто продолжает терапию, значительная часть нередко пропускает прием очередной дозы медикамента. J.S. McCombs и соавт. отметили, что низкая приверженность к гипотензивной терапии сопровождается увеличением общих затрат на медицинское обслуживание. В данном исследовании 86% больных в течение года прекращали или делали перерыв в приеме гипотензивных препаратов, что приводило к увеличению средств на медицинское обслуживание на 873$ на одного пациента по сравнению с теми больными, которые не делали перерыва в лечении. Это увеличение расходов в основном было связано с оплатой стационарного лечения (637$ на одного больного). Установлено также, что применение комбинированных гипотензивных препаратов увеличивает частоту выполнения больным предписанной схемы лечения по сравнению с терапией двумя препаратами и является более рентабельным.

Таким образом, экономическая эффективность лечения АГ увеличивается при исходно более высоком уровне диастолического АД, у больных пожилого и старческого возраста, адекватной приверженности пациентов к гипотензивной терапии, использовании суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля проводимого лечения. Данные о влиянии пола на рентабельность гипотензивной терапии противоречивы.

Одним из основных факторов, обусловливающих рентабельность применения конкретного гипотензивного препарата, является его цена. Хотя определение стоимости гипотензивных медикаментов является достаточно простой задачей, она осложняется тем, что в каждой группе препаратов имеется значительный диапазон цен. B. Jonsson приводит данные о годовой стоимости гипотензивной монотерапии в долларах США по ценам 1993 г. (табл. 2). Очевидно, что наиболее дорогими препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция, а наименее дорогими диуретики и bблокаторы.

Конечно, это касается не всех случаев и зависит от цены конкретного медикамента из определенной группы гипотензивных препаратов. Так, терапия наиболее дешевым антагонистом кальция имеет более низкую годовую стоимость по сравнению с наиболее дорогим b–блокатором (95 и 264$, соответственно) (табл. 2). К подобным выводам пришли и D.E. Hilleman и соавт., которые проводили сравнительный анализ стоимости лечения пациентов с недавно выявленной мягкой и умеренной диастолической АГ (диастолическое АД от 95 до 110 мм рт.ст.) шестью различными группами гипотензивных препаратов. С учетом расходов на приобретение лекарств (начальные и дополнительные), проведение лабораторных исследований, затрат на посещение клиники, а также на ведение побочных эффектов, максимальная общая стоимость лечения отмечена при использовании антагонистов кальция, a1–блокаторов и ингибиторов АПФ, а минимальная – b–блокаторов. Так, средняя общая стоимость лечения одного пациента (по ценам на 1992 г.) составила 895$ при приеме b–блокаторов, 1043$ – диуретиков, 1165$ – центральных a2–агонистов, 1243$ – ингибиторов АПФ, 1288$ – a1–блокаторов и 1425$ – антагонистов кальция.

J.T. Edelson и соавт. оценили стоимость лечения больных среднего возраста (3564 лет) с мягкой и умеренной АГ без ИБС препаратами пяти основных классов гипотензивных препаратов. Стоимость одного года спасенной жизни при приеме пропранолола составила 10900$, гидрохлортиазида 16400$, нифедипина 31600$, празозина 61900$, каптоприла 72100$. S.D. Ramsey и соавт. провели сравнительную фармакоэкономическую оценку лечения АГ препаратами из 4х основных групп гипотензивных препаратов. Общая стоимость лечения включала в себя затраты на покупку лекарств, мониторинг терапии, коррекцию побочных эффектов и осложнений, а также денежную сумму, необходимую для перевода пациентов на другую терапию в случае неудачно подобранного медикамента. Использовали следующие препараты эналаприл, амлодипин, ацебутолол и хлорталидон. Авторы выявили, что хотя пациенты, получавшие амлодипин, быстрее достигали нормального уровня АД, наименьшие затраты на лечение (цены на 1995 г.) были в группе хлорталидона (641$). Общая стоимость терапии другими гипотензивными препаратами была более высокая и составила 920, 946 и 948$ в группах ацебутолола, амлодипина и эналаприла, соответственно. В этих трех группах цена препарата составляла большую часть стоимости общих затрат на лечение. Авторы подчеркивают, что наибольший процент пациентов, достигших нормального уровня АД, отмечен при использовании амлодипина, однако его цена существенно дороже, чем у диуретика хлорталидона.

По данным исследования I. Kawachi и соавт., наилучшее соотношение цена/эффективность выявлено у диуретиков и bблокаторов.

Однако не следует забывать, что рентабельность лечения АГ определяется, в конечном итоге, не классом используемых гипотензивных средств, а конкректным медикаментом, поскольку цена препаратов существенно колеблется внутри каждой группы. Ярким примером данного положения является класс bблокаторов: цена лечения атенололом, с одной стороны, и карведилолом, с другой, не сопоставимы. Поэтому, выбирая препарат для лечения АГ внутри какойлибо группы, необходимо оценить и эффективность данного препарата с позиций доказательной кардиологии (основываясь на результатах крупных многоцентровых исследований), его безопасность, а также стоимость в сравнении с другими, чья эффективность и безопасность также установлены с позиций медицины доказательств.

L.M. Van Bortel и соавт. сопоставили стоимость и эффективность лечения больных АГ селективными и неселективными bблокаторами. Отмечено, что частота развития инсультов и гипертрофии левого желудочка при использовании препаратов данных групп достоверно не различалась. Однако частота возникновения инфаркта миокарда у курящих пациентов была выше при использовании неселективных bблокаторов. Кроме того, эти препараты ухудшали функцию почек у больных с повышенным периферическим сопротивлением и сниженным сердечным выбросом. У пациентов, принимающих неселективные bблокаторы, также отмечены большее число побочных эффектов и более низкие показатели качества жизни по сравнению с больными, получавшими селективные b1блокаторы. По мнению авторов, более высокий уровень КЖ больных АГ, которым назначены селективные bблокаторы, компенсирует большую стоимость препаратов этой группы.

Как известно, высокая селективность bблокаторов определяет оптимальный профиль безопасности этих препаратов, т.е. наименьшую частоту побочных эффектов. На сегодняшний день высокой селективностью обладает bблокатор бисопролол (Конкор) (рис. 1). Безопасность бисопролола изучена в ряде исследований, в которых принимало участие более 15 тысяч пациентов: Побочные эффекты выявлены в 11,2% случаев, однако необходимость в отмене препарата возникала лишь в 2,2% случаев (табл. 3).

Рис. 1. Селективность некоторых b-блокаторов Wellstern A. et al., 1986, 1987

Кроме того, бисопролол не оказывает значимого влияния на обмен липидов. Так, сравнительное исследование по влиянию длительной (в течение 18 месяцев) терапии бисопрололом (в суточной дозе 10 мг), пропранололом (160 мг/сут) и атенололом (100 мг/сут) на уровень холестерина ЛПВП показало, что только на фоне лечения бисопрололом отсутствуют статистически значимые изменения холестерина ЛПВП. В то же время терапия пропранололом и атенололом приводит к достоверному снижению холестерина ЛПВП уже через 6 месяцев лечения, которое далее еще более усугубляется.

Следовательно, благодаря высокой b1селективности, бисопролол, в отличие от ряда других bблокаторов, обладает хорошей переносимостью и не оказывает влияния на метаболизм липидов.

Таким образом, именно благодаря более высокой переносимости селективные bблокаторы обладают оптимальным фармакоэкономическим профилем по сравнению с неселективными и малоселективными.

Результаты многоцентрового рандомизированного исследования MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertension), посвященного cравнительной оценке фармакоэкономических особенностей и влиянию на КЖ метопролола (50 мг/сут.) и тиазидных диуретиков, у мужчин с мягкой и умеренной АГ, получавших метопролол, выявлено достоверное снижение риска сердечно сосудистых осложнений. Подобных изменений при использовании тиазидных диуретиков не отмечено. Поэтому применение метопролола привело к экономии прямых и непрямых расходов, связанных с заболеваемостью: при учете только прямых затрат она составила 2400$ на один год жизни. При этом ухудшения КЖ пациентов, принимавших метопролол, не отмечено. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при лечении АГ метопролол имел лучшее соотношение цена/эффективность, чем при применении высоких доз тиазидных диуретиков.

Таким образом, при длительном лечении АГ экономически более рентабельное соотношение цена/эффективность выявлено у bблокаторов и диуретиков. В том числе и поэтому они рекомендованы ВОЗ в качестве препаратов первого выбора для лечения АГ. Однако не следует забывать, что рентабельность лечения АГ определяется, в конечном итоге, не классом используемых гипотензивных средств, а конкректным медикаментом, поскольку цена препаратов существенно колеблется внутри каждой группы.

Итак, анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что определение экономической эффективности гипотензивной терапии является одной из важных задач современной кардиологии. Это обусловлено высокой частотой серьезных сердечнососудистых осложнений АГ, лечение которых требует больших денежных затрат. Имеются данные, что исходно более высокий уровень диастолического АД, пожилой и старческий возраст, адекватная приверженность пациентов к гипотензивной терапии, а также использование суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля проводимого лечения повышают рентабельность лечения. Определяющее влияние на экономическую эффективность терапии АГ оказывает выбор медикамента. При этом отмечено, что при длительном лечении АГ экономически более выгодное соотношение цена/эффективность имеют bблокаторы и диуретики. Однако необходимо учитывать, что экономическая эффективность гипотензивной терапии определяется ценой конкретного препарата из какойлибо группы с учетом влияния на сопутствующие заболевания и факторы риска развития сердечнососудистых осложнений.

Показатели экономической оценки эффективности различных гипотензивных медикаментов являются не только критериями более рационального использования ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, но и в каждой конкретной клинической ситуации помогают выбрать тот препарат, который обеспечит больному наиболее приемлемое качество жизни с учетом реальных финансовых возможностей.

1. Doubilet P., Weinstein M.C., McNeil B.J. Use and misuse of the term Cost effective in medicine // N. Eng. J. of Med. 1986.Vol.314, N4. P. 253255.

2. Edelson J.T., Weinstein M.C., Tosteson A.N. et al. Longterm cost effectiveness of various initial monotherapies for mild to moderate hypertension // JAMA. 1990. Vol.236. P. 407413.

3. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease // Europ. Heart J. 1996. Vol.17, Suppl.A. P. 27.

4. McCombs J.S., Nichol M.B., Newman C.M., Sclar D.A. The cost of interrupting antihypertensive drug therapy in Medicaid population // Med. Care. 1994. Vol.32. Р. 214226.

5. Ramsey S.D., Neil N., Sullivan S.D., Perfetto E An economic evaluation of the JNC hypertension guidelines using data from a randomized controlled trial // J. Am. Board Fam. Pract. 1999. Vol.2(2). P. 10514.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Источник: http://www.drmed.ru/farmakoekonomicheskie-aspekty-lecheniya-essentsialnoi-131.htm

Ссылка на основную публикацию